团体接纳与承诺疗法对宫颈癌放化疗患者心理痛苦程度的影响

李 霞， 雷 艳

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 肿瘤中心， 湖北 武汉， 430022）

宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，全球每年约有50万宫颈癌新发病例［1］。我国约有宫颈癌患者31.37万，宫颈癌患病率约47.8/10万，并且患病人数仍在继续增长［2］。患者由于承受着疾病本身、家庭、社会及经济负担等多方面的压力，极易出现心理问题。美国国家综合癌症网（NCCN）将癌症患者可能发生的一系列心理问题归纳为癌症相关心理痛苦。心理痛苦既包括沮丧、担心等正常心理感受，也包括抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍及抑郁症、焦虑症等［3］。心理痛苦在癌症患者中非常普遍，有研究表明国内宫颈癌患者的心理痛苦检出率约为37.7%［4］，危害也非常大，其不仅会严重影响患者的治疗依从性、治疗效果，还会导致患者生活质量下降、医疗资源过度的使用、病死率的增加［5］、甚至还会导致患者自杀［6-7］。因此，针对宫颈癌患者的心理痛苦状态，给予有效心理干预非常必要。

接纳与承诺疗法（ACT）是一种基于功能情景主义和关系框架理论的行为疗法，被称为认知行为疗法的第三浪潮［8］。其核心可以描述为关注当下、认知解离、接纳、以己为景、明确价值及承诺行动六个过程，六个核心过程相互联系、相互促进，最终提高患者的心理灵活性。一些国内外的研究发现ACT在慢性疼痛、焦虑抑郁、癌症等具有显著的积极效果［9-11］。本研究应用团体接纳与承诺疗法对宫颈癌患者进行干预，以期提高宫颈癌患者的心理灵活性，减轻宫颈癌患者的心理痛苦程度，改善治疗效果，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月—2022年5月在医院肿瘤中心妇科肿瘤病区住院治疗的宫颈癌患者作为研究对象。入选标准：①经组织学或病例学确诊为宫颈癌，首次接受同步放化疗的患者；②患者自愿参加此次调查并签署知情同意书；③心理痛苦温度计得分≥1分；④年龄≥18岁；⑤能完成问卷填写和接纳与承诺训练的患者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②病情严重无法配合调查者或既往有精神病史或严重认知功能障碍的患者；③近3个月接受过心理治疗；④因各种原因中途退出者。

通过抛硬币的方法，将妇科肿瘤一病区和妇科肿瘤二病区分别设为对照组和观察组，按纳入、排除标准在两个病区筛选研究对象。共纳入82例患者，其中观察组和对照组各41例，年龄33～71岁，平均（53.04±8.34）岁。对照组年龄（53.71±8.14）岁，观察组年龄（52.37±8.58）岁。两组患者年龄、职业、婚姻状况、疾病分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较n（%）

1.2 方法

对照组进行常规护理。入院后，护士以热情、亲切的态度向患者介绍医院的环境、管床医生等；为患者创造安静、舒适、温暖的治疗环境，帮助患者尽快适应医院环境；护士运用心理学相关技巧，与患者建立良好的护患关系，向患者讲解疾病相关知识，讲解各项操作的目的及注意事项；评估患者情绪状态，及时疏导患者心理痛苦问题。

观察组在常规护理的基础上，开展接纳与承诺疗法的团体心理干预。由2名接受过ACT培训课程的国家二级心理治疗师、2名妇科肿瘤的主任医师、2名妇科肿瘤护士长和2名主管护师共同讨论，再结合宫颈癌患者的心理需求，制定具体的干预方案，进行小范围的预实验，确定最终的实施方案和模块。干预方案遵循接纳现实、认知解离、关注当下、以己为景、明确核心价值及承诺行动6大核心过程，具体干预内容见表2。具体实施以2名国家二级心理治疗师为主和2名高年资主管护师为辅共同完成。课程分8次完成，每周2次，时间为每周二、五下午，每次治疗45～60 min。实施者根据患者实际住院情况对患者实行课堂讲解与课后练习相结合的方式进行。住院期间患者在科室心理减压室进行团体接纳与承诺课程学习，未完成当次课程者，个别进行补课，出院期间通过微信群给患者进行网络授课，发放相应的音频和视频材料，及时收集患者的反馈意见，并给予解答，并布置家庭作业。

表2 宫颈癌患者接纳与承诺疗法干预方案

1.3 观察指标

1.3.1 中文版接纳与行动问卷（AAQ-Ⅱ）： 在干预前和干预结束后分别采用AAQ-Ⅱ进行评价，该问卷由Bond等［12］于2011年研制，中国学者曹静等［13］在2013年对其进行了汉化，共7个条目，采用7点计分原则，“从未”～“总是”分别计1～7分，总分为7个条目得分总和，分数越高代表经验性回避程度越高，心理灵活性越差。量表信效度好，Cronbach’s α系数为0.88，重测信度0.80。

1.3.2 心理痛苦温度计（DT）：干预前后分别用心理痛苦温度计进行评价，该量表形象地将模拟温度计分为0～10 分，0分代表无痛苦，10分代表极度痛苦，得分越高，说明癌症患者心理痛苦水平越高。NCCN 推荐DT的分界值为4分，其灵敏性为0.87和特异性为0.72，具有良好的信效度［14］。

1.3.3 癌症患者生命质量测定量表之宫颈癌量表（QLICP-CE），在干预前和干预结束后分别用QLICP-CE评价宫颈癌患者的生存质量。该量表由我国学者张晓磬等［15］研制，分为5个领域40个条目，其中躯体功能7个条目、心理功能12个条目、社会功能6个条目、共性症状和副作用7个条目、特异模块8个条目，每个条目采用5级计分法，即：一点也不，有一点，有些，相当，非常，分别计分为 1，2，3，4，5 分，若为逆向条目，用6减去该条目原始得分即为该条目的得分，得分越高者，生存质量越好。该量表的重测信度为 0.95，Cronbach'sα系数为0.68，具有良好的信效度。

1.3.4 资料收集方法：两组患者均在入院当天和干预结束当天发放问卷， 问卷包括患者一般资料、AAQ-Ⅱ、心理痛苦温度计及QLICP-CE。研究者经过统一培训，向患者讲解研究的目的及意义，填写要求及注意事项，取得患者的同意，由患者自行填问卷。问卷当场发放、当场收回并检查，如有遗漏项目，当场补齐。发放问卷164份，有效回收问卷164份，有效回收率100.00%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者AAQ-Ⅱ得分比较

干预前，两组患者AAQ-Ⅱ得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组AAQ-Ⅱ得分均下降，且观察组AAQ-Ⅱ得分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者AAQ-Ⅱ得分比较（） 分

表3 两组患者AAQ-Ⅱ得分比较（） 分

t n P组别对照组观察组41 41 1.411 4.960 0.166＜0.001 t P干预前33.75±4.52 32.60±5.59 0.716 0.478干预后31.75±4.45 25.25±3.57 5.099＜0.001

2.2 两组患者DT得分比较

对照组干预前心理痛苦检出率为82.93%（34/41），干预后检出率为63.41%（26/41） ；观察组干预前心理痛苦检出率为75.61%（31/41），干预后检出率为41.46%（17/41）。干预后观察组的DT得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者DT得分比较（） 分

表4 两组患者DT得分比较（） 分

n t P组别对照组观察组41 41 0.922 4.370 0.359＜0.001 t P干预前6.12±2.71 5.56±2.87 0.909 0.366干预后5.61±2.30 3.05±2.30 5.039＜0.001

2.3 两组患者QLICP-CE得分比较

干预前，两组QLICP-CE总分和各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组的躯体功能、心理功能、社会功能、特异模块维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5 两组患者QLICP-CE得分比较（） 分

表5 两组患者QLICP-CE得分比较（） 分

注：与干预前比较，*P＜0.05

时间干预前例数41 41组别对照组观察组t P干预后总分88.05±13.22 86.83±17.70 0.353 0.725 93.37±13.62 140.63±13.97*-15.512＜0.001对照组观察组41 41 t P躯体功能14.90±5.57 14.49±6.65 0.306 0.760 16.51±5.27 26.05±5.84*-7.758＜0.001心理功能26.71±10.13 26.41±11.05 0.125 0.901 27.83±10.19 42.71±9.65*-6.790＜0.001社会功能13.17±5.29 12.66±5.18 0.443 0.659 14.93±5.21 24.15±3.02*-9.799＜0.001共性症状和副作用16.46±7.59 16.05±7.06 0.256 0.799 16.88±7.47 16.95±7.51-0.044 0.965特异模块16.80±7.39 17.22±7.38-0.254 0.800 17.22±7.16 30.78±5.58*-9.563＜0.001

3 讨论

宫颈癌严重危害着女性身心健康和生命安全，是当今世界突出的健康问题之一。手术、放疗及化疗是治疗宫颈癌的常见手段，但2/3 的宫颈癌患者初次就诊时已处于中晚期（Ⅱb～Ⅳa） ，已经失去了手术机会，其主要治疗手段为同步放化疗［16］。患者出于对癌症的恐惧，对疾病的发展、转归和预后的不确定感，再加上对死亡的恐惧，心理的弹性水平和适应能力下降，容易产生心理痛苦，如担忧、恐惧、焦虑、抑郁、失望、自责等。再加上放化疗给患者带来一系列生理不适症状，如恶心、呕吐、疲乏、疼痛等，患者不仅要承受治疗带来的生理上的痛苦和经济负担，而且面临着生殖系统的改变、精神压力、性功能障碍甚至是丧失生命，压抑、控制和回避给患者带来情感上的内耗，降低其心理弹性水平，加重了痛苦体验。美国国家综合癌症网（NCCN）指出，癌症相关的心理痛苦危害非常大，它不仅会严重影响患者的治疗依从性、治疗效果，还会导致患者生活质量下降、医疗资源过度的使用、病死率的增加［5］。还有研究表明，心理痛苦是自杀相关的重要变量［6］。Berlim等［7］研究发现，即使抑郁、绝望及其他与生存质量相关的因素得到控制，心理痛苦与自杀的相关性依然存在。国外对于癌症患者的心理痛苦问题相当重视，早在2008年，美国医学研究所（IOM）就指出：心理领域必须融入日常的癌症护理。所以，对宫颈癌同步放化疗患者进行有效的心理干预，降低其经验性回避水平，提高心理灵活性，减轻心理痛苦，提高生存质量刻不容缓。

接纳与承诺疗法（ACT）是第三代行为疗法中的三大治疗理论之一，最早由Hayes提出和发展并首次应用于临床［17］，认为症状与情境的联结有关，而心理事件是个体与情境之间一系列互动的结果［18］。ACT是以心理灵活性为核心的新型心理干预方法，通过正念练习、价值观澄清、隐喻等灵活多样的治疗方法，帮助个体调整心理结构，使其对周围环境建立无防御的态度，接纳无法避免的痛苦，减少因压抑、控制和经验性回避带来的情感内耗与痛苦体验，提高心理灵活性，最终使病人采取与价值观一致的行动［19］。本研究结果显示，干预后，观察组患者经验性回避程度明显低于干预前，也低于对照组（P＜0.01），显著提高了患者的心理灵活性。宫颈癌患者基于自己的生活经验，认为自己得了不治之症，一般采取回避、压抑、否认的态度，认知和现实的差距导致痛苦。干预过程中，通过采用团体干预方法，利用团体间的互动、游戏、分享帮助患者建立良好的互助关系，促进患者得到爱与归属感需要的满足，从而提高患者的心理健康水平。通过“两座山隐喻”让患者明白患病是一件很正常的事情，疾病和痛苦是生命的一部分，不要回避；通过邀请治疗成功的宫颈癌患者现身说法，鼓励患者积极面对未来；再通过引入天空和云彩的隐喻让患者觉察自我，认识自我，摆脱概念化自我的思维束缚，澄清价值观，采取符合价值观的行为。同时，帮助患者制定治疗、康复、生活等具体目标和计划，重新开创美好人生，从而减轻患者的心理痛苦［20］。本研究结果显示，经过干预后，观察组心理痛苦检出率由75.61%将至41.46%，低于对照组，DT得分也明显降低（P＜0.01）。

经过团体接纳与承诺疗法的心理干预后，观察组的躯体功能、心理功能、社会功能、特异模块维度得分及QLICP-CE总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），提示ACT可以提高患者生活质量。国内外的一些研究［21-24］将ACT分别应用于癌症、慢性疼痛及糖尿病患者的研究中，有效缓解了患者负面情绪，提高了患者的生活质量。处于放化疗期的宫颈癌患者，因为疾病和治疗导致的躯体功能障碍、心理痛苦、社会功能及生活方式均发生了重大改变，往往担心别人用异样的眼光看待自己，因发病部位的特殊性而影响婚姻关系，因放化疗产生的毒副作用产生恐惧感，影响患者的治疗依从性，生存质量处于较低水平。本研究通过8次的团体ACT干预，让患者认识到不良情绪与消极信念和自我认识之间的关系，接受患病现实，转变思维观念，做出有价值的行为；同时患者在团体活动上，认识新的朋友，个体之间相互交往、观察、体验、共鸣，在加上心理咨询师的引导，共同促进新的价值观形成，并承诺做出有价值的行动，主动配合治疗护理；再通过合理的健康教育、义工活动、家庭及社会支持、适当的功能锻炼、增进社会交往，顺利完成治疗，提高生存质量，早日回归社会和家庭。

综上所述，对宫颈癌同步放化疗患者实施团体ACT干预，可以显著降低经验性回避水平，提高心理灵活性，减轻心理痛苦程度，提高生存质量。本研究也有一定局限性，存在单中心、样本量较少的问题，缺乏对干预效果的后续评价，下一步扩大研究范围，进行多病种、多中心的前瞻性研究，对ACT的实际效果进行验证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。