基于主诊医师负责制的医院绩效管理

●张翠云 卢 薄 孙秀敏

随着医改的深入，继药品和耗材零差率后，医保付费制度改革逐步推进。DRG 和DIP 付费模式的实施，对医院内部成本控制的要求越来越高。而疫情常态化、分级诊疗等等，都在挤压公立医院的生存空间。如何做到使医院各科室都关注医疗质量和安全，关注工作量，关注经营管理和患者满意度等方面，实现医院高质量发展，是每家医院共同面临的问题。通过推行主任领导下的主诊医师负责制，构建绩效管理体系，能够起到引导、激励每一位员工的作用，调动医护人员的主动性和积极性，从而增强核心竞争力，促进医院整体战略目标的实现。

一、构建绩效管理体系的必要性

（一）国家层面的要求

2017 年国办印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，提出到2020 年基本形成现代医院管理制度，明确指出“健全绩效考核制度”；并在2019 年推出了三级公立医院绩效考评体系。国办发〔2021〕18 号《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》明确指出：“力争通过5 年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，健全绩效评价机制。坚持和强化公益性导向，全面开展公立医院绩效考核，持续优化绩效考核指标体系，重点考核医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等。”

（二）医院内部管理的要求

药品、医用耗材零差率，医保付费方式采用DRG 或DIP的模式，要求医院必须进行成本控制；而疫情常态化又使得成本增加，医院工作量受影响。要想实现医院持续高质量发展，必须向精细化管理转变，提质增效，更加注重人才技术要素，明确绩效管理目标。

二、医院绩效管理体系

所谓绩效管理，是指各级管理者和员工为了达到组织目标，共同参与的绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程，绩效管理的目的是持续提升个人、部门和组织的绩效。

（一）绩效管理的对象

绩效管理的对象是医院里所有的人。医院是一个非常特殊的单位，医护人员大多是高学历人才，拥有专业知识和特殊专业技能，具有较强的学习和创新能力。因此，调动和发挥医护人员的主动性、积极性、创造性非常重要。主诊负责制能够充分调动医护人员的主动性、积极性和创造性。

主诊负责制是由名主诊医师（具有副主任医师及以上资格医师）、一名副主诊医师（具有主治医师及以上资格医师）和一名住院医师组成的一个医疗小组。主诊医师率领该医疗小组全权负责实施患者门诊、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗活动。主诊医师对本组医疗质量、效益、绩效考核、分配具有决策权，同时也承担主要管理责任。

我国医疗体系实行的是“三级医师负责制”。国内主诊负责制最早由浙江大学附属邵逸夫医院实行，之后其他医院陆续开展主诊医师负责制度的尝试。经过多年的实践，越来越多的医院推行主诊医师负责制的管理模式。主任领导下的主诊负责制符合国家关于“医院建立三级医师负责制的管理模式”的有关文件要求，能够进一步完善医院运行模式，破除分配上存在的“大锅饭”和平均主义，同时以绩效分配为杠杆，改革内部分配办法，建立人员结构合理，效率效益明显，有利于优秀人才脱颖而出，充满生机和活力，适应社会主义市场经济要求和满足人民群众医疗需求的新的管理运行机制。推行主任领导下的主诊负责制，赋予主任、主诊及主治医师不同权限的责、权、利，能够完善核心医疗流程，提升医疗质量和安全，保证患者权益，有利于调动医师的积极性、主动性和创造性，同时也有利于医院人才梯队储备机制的完善以及专科细化和发展。

（二）医院绩效管理体系

1.医院绩效管理体系的建立。2019 年，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4 号），建立了维护公益性、调动积极性的指标体系，包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4 个方面共55个指标，推动医院实现“三转变、三提高”，即在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提高效率；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配，提高待遇。以此为指导，结合医院整体战略部署，制定符合医院实际的绩效管理体系。绩效管理体系可以细化为综合目标管理的目标责任书，并每年由院方与科室主任、护士长签订该责任书，落实考核。

2.绩效考核的方式。绩效考核一般采用平衡计分卡的评价体系，也可采用360 考核法、分档分级法等等。国家公立医院绩效考核的四个维度是平衡积分卡的体现和应用。平衡积分卡最终体现为各项里的关键指标（KPI)。

对于医院认为需要提升的方面，可以采用单项目考核的模式，一定期间内达成目标后，可取消该项考核。

3.绩效考核的期间。根据医院实际情况和战略安排，考核指标可以分为月度考核、季度考核和年度考核指标。

月度指标一般主要是反映本月科室或主诊组在本月实际完成的工作绩效情况，包括数量和质量。医疗质量、护理质量、工作量、工作效率以及满意度等等都可以作为月度指标进行考核。

季度考核指标可以是月考核指标的某些项目，主要起到强化和引导的作用，比如中草药的使用情况、中医治疗项目的推广应用等等。

年度考核必不可少。年度考核可以与年底奖励相结合，对于医院重点扶持的项目、专科等可以进行年度考核，如重点专科建设、科研项目开展等。

4.绩效考核结果的应用。绩效考核的结果一般与奖励行绩效挂钩，也可作为晋职、评先评优的依据。每个考核期间由医院综合目标管理办公室或绩效办将考核结果进行反馈，提请科室关注并持续改进，同时，与科室或主诊组绩效奖挂钩，起到引导和激励的作用。

5.绩效的核算。根据国家深化薪酬制度改革中提到的“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的政策内容，各家医院积极探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度。医院可以根据自己的实际采用不同的绩效核算模式。

总体来说，现有的核算模式大体有以下几种：一是基于科室成本核算的收减支后结余计提一定比例的绩效；二是基于各项工作量奖励加结余奖的模式；三是基于RBRVS 的工作量绩效模式。

（1）20 世纪80～90 年代，我国各家医院开始关注医院成本核算。在此基础上，基于收支结余一定比例的绩效核算方式开始盛行，并很大程度上促进了医院工作量的提升。大部分医院采用的是部分成本核算，旨在引导科室关注收入的同时，关注成本消耗，节约开支。但因无法具体核算各个科室的贡献率，往往采用一个比例，经常会引起科室之间的争议。

（2）随着医疗事业的发展和人民就医需求的增加，越来越多的医院意识到医疗市场也存在竞争，开始在绩效核算过程中加入了工作量奖励，补充收支结余“一刀切”的短板。但因内外科诊疗方式的不同，往往因项目设定不能完全覆盖而存在分歧，比如，外科可以有手术风险金，而内科却很少。加之，医疗行业“九不准”出台后，促使医院开始寻找更合适的绩效核算模式，基于RBRVS 的工作量绩效模式开始得到广泛的应用。

（3）基于RBRVS 的工作量模式,参考哈佛大学研究相对价值比率RBRVS（Resource- based relative value scale),通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，算出每项诊疗(收费)服务项目的医师劳务费。

具体到实际工作中，将医师和护理分别以不同的计算公式进行核算。医师绩效主要体现为医师费的模式，不同的医疗服务项目赋予不同的医师服务费，医师亲自执行、具有侵袭性、风险较高的项目赋予较高的点值，同时可以与ICD 编码或CMI 值相结合；护理采用时间单价制，充分考虑其收入院与病人出院所作的不能计费的护理时间，同时通过全院打分和参考其他医院的形式，确定不同病区的护理时数。

医技科室则根据科室实际提供的贡献难度，采用复合的绩效核算模式，如药房，主要体现在处方量；而检验科，则主要体现在检测数量和试剂使用是否存在浪费。同时，基于RBRVS的工作量模式将可控成本部分直接在绩效奖中体现，能够激发科室的节约意识，有利于控制成本。

随着医保付费方式的改革，预计DRG 和DIP 将在全国实行。DRG 和DIP 的推进，严格按照病种或病种组合点数进行付费，将一改以往按项目付费、总额控制的模式。医院必须严格病程管理，控制成本，并进一步完善绩效方案，突出引导方向。

（三）绩效反馈和沟通

职能科室应每月要及时将考核结果进行汇总，并将考核结果通报给各个科室主诊组，允许科室、主诊组对考核内容进行询问，并给以绩效辅导，给出改进的意见和建议，有利于科室、主诊组进一步改进医疗质量。

绩效反馈可采用办公网公示或直接发送给科室主任、护士长的方式。对于单项考核始终完成不好的科室或主诊组，也可由绩效管理科室或主管领导对科室主任、主诊组长进行约谈，共同查找问题所在，并探索解决方法。

三、基于主诊负责制的绩效管理中的问题和思考

（一）科室内部主任和主诊的关系

基于主诊负责制的绩效管理，首先强调主诊负责制是在主任的领导下，科室主任对科室的管理和整体目标的实现负有第一责任，主诊组长主要对组内收治病人的管理负责，主任和主诊的职责必须明确。科室内部会诊、重大疑难病历讨论、三级查房制度及核心制度的落实，科主任必须进行监督管理。

（二）职能科室和临床医技科室的关系

绩效考核体系的建立，使得职能科室和临床医技科室间变成了考核与被考核的关系，职能科室必须坚持原则，否则绩效考核将流于形式，不利于医疗质量的进一步完善。临床医技科室要理解职能科室，双方共同推进，解决实际工作中的瓶颈问题，促进绩效的提升。

（三）信息化的支持

绩效考核往往以平衡计分卡为指导，设计运营、财务、学习、客户等维度，是一个指标体系。指标最好能够通过信息化提取，提升工作效率和精准度，减少差错，及时反映一定时期的绩效成果。

（四）注重绩效的时效性

绩效的核算和考核的落实，一定要及时，保证时效性。要尽可能及时地发布绩效奖惩内容和结果，能够让医护人员深刻了解考核的意义，从而形成持续改进的循环，促进核心凝聚力的形成，从而实现整体绩效目标。

（五）绩效反馈和沟通很重要

绩效管理者要关注科室的反馈意见，要善于沟通。绩效考核是否合理、绩效分配是否公平、科室在实际工作中有哪些制约因素，等等，绩效管理者要善于倾听，并结合实际，协助科室解决存在的问题，能够推进医院整体绩效。同时，考核从来都不是为了扣罚，持续改进，共同完善管理体系，是职能科室和临床医技科室共同的目标。

（六）绩效管理始终在路上

绩效管理是一个永恒的主题。外部环境和政策是绩效管理的指引，绩效管理目标随着医院战略的提升不断完善。