青春期佝偻病知多少

宁冬平

提到青春期佝偻病，可能大多数人比较陌生。在进入正题之前，首先看一个特殊病例。笔者在北京协和医院学习期间，跟老师出门诊，见到这样一个特殊的患者：王某某，男，15岁，主因身材矮小就诊，身高133.4 cm；追问病史，家长自述患儿自幼生长速度正常，7岁时无明显诱因出现癫痫发作，随后一直口服抗癫痫药物丙戊酸钠和托吡酯至今；从13岁时，身高便不再增长，体格检查有方颅、方肩、鸡胸、肋外翻、脊柱侧弯等典型的佝偻病体貌；骨龄片提示骨骺均已愈合，符合成人骨龄相。老师看后，惋惜地说：“小伙子，你来得太晚了，已经没有生长的空间！”随后转过来告诉我们：“你们看，这就是佝偻病不及时治疗导致身高停止生长的实例。”可能有读者看到这里会问：“佝偻病不是婴幼儿才会得吗？怎么青春期的孩子也会出现？”

佝偻病是多种因素使钙磷代谢异常导致的骨组织矿化障碍，是一种慢性骨骼病变。而青春期佝偻病又称晚发性佝偻病，是导致孩子个矮，且成年后发生骨折和骨质疏松的元凶之一。其中，营养性维生素D缺乏是佝偻病最主要的病因。根据2016年《营养性佝偻病防治全球共识》及2022年5月中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布的《中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南》，维生素D缺乏为血清25–（OH）D3水平＜30 nmol/L，血清25–（OH）D3水平在30～50 nmol/L为维生素D不足。既往研究证明，当维生素D＜30 nmol/L时，营养性佝偻病的发率显著增高。2010年～2013年中国居民营养与健康状况调查结果，我国6～17岁儿童维生素D缺乏率为53.2%，3～5岁儿童维生素D缺乏率为8.9%，其中，严重缺乏率为7.2%。同时，我国居民膳食钙摄入量普遍偏低。全国性调查结果表明，达到适宜钙摄入量的人数比例平均不到5%，而11～13岁青少年达到适宜膳食钙摄入量的比例最少，仅1.1%～1.7%。因此，亟须关注儿童特别是青春期维生素D及钙缺乏带来的潜在健康风险，如营养性佝偻病、低钙血症、对生长发育及峰值骨量的影响等。

由于体内维生素D合成或摄入不足，导致钙、磷代谢出现紊乱，位于长骨干骺端的生长板及化骨核周围的肥大软骨细胞基质不能完全骨化和钙化，而软骨细胞仍增殖活跃，肥大细胞增多，导致生长板软骨进行性增厚，干骺端堆积大量不能钙化的骨样組织，导致干骺端膨大，出现“手镯征”“足镯征”“串珠肋”等骨骼畸形。由于骨膜下骨样组织不能完全钙化，骨膜增厚，骨皮质变薄，干骺端成骨异常，导致松质骨的骨小梁稀疏，即骨质疏松，负重后出现弯曲。颅骨由于骨化障碍而软化，骨样组织堆积出现“方颅”改变。此外，佝偻病的病因还有与遗传因素相关的低血磷抗维生素D 佝偻病、维生素D依赖性佝偻病，以及远端肾小管性酸中毒、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。

佝偻病好发于骨骺闭合前的儿童生长发育加速期，包括婴幼儿、青春期。目前，婴幼儿佝偻病已引起广泛关注，发病率已呈下降的趋势。而青春期佝偻病则较易被家长们忽视。根据我国预防医学的年龄分期法，青春期为10～20岁，如在该年龄段患病，属于青春期佝偻病。由于青春期是人一生中生长发育的第二大高峰期，在这一阶段往往会出现身高突增，同时骨骼系统对维生素D和钙的需求量明显增多，如果不注意及时补充，会引起青春期佝偻病的发生。

佝偻病与骨软化症本质上是一种疾病，发生在人体生长发育的不同阶段。发生在儿童骨骺闭合前称为佝偻病，发生在成人骨骺闭合后称为骨软化症，而青春期佝偻病介于两者之间。据文献报道，维生素D缺乏的原因多为饮食中摄入不足、因机体生长过快需要量增多、使用防晒霜（文献报道，防晒系数SPF为30的防晒霜可使维生素D合成能力减少95%）、长期待在室内、户外活动少、阳光暴露少等。

青春期佝偻病的临床表现可有：肌肉或骨骼疼痛、肌肉抽搐、乏力、多汗。其中，常见膝关节疼痛、小腿或足跟疼痛、腓肠肌痉挛（即小腿肚子抽筋）、双手或双足指趾静息时抽搐痉挛、手足麻木、易跌跤等，还可出现下肢“O”形腿或“X”形腿。

X线片改变：长骨干骺端增宽变形、模糊、呈杯口样或毛刷样改变，以膝关节、腕关节多见；还可有骨小梁模糊，椎体呈磨玻璃样改变；严重者可有椎体双凹变形、假骨折等改变。

血生化改变：（1）血25（OH）D水平低于正常值，小于50 nmol/L；（2）碱性磷酸酶升高，超过各年龄段相应的参考范围上限；（3）钙磷乘积<28、低血钙、低血磷。

如何诊断青春期佝偻病

目前的诊断标准：典型的临床表现加上X线片改变或血生化改变，可诊断为青春期佝偻病；如果无典型临床表现，仅出现X线改变或血生化改变，可诊断为隐性佝偻病。同时，要注意排除类风湿性关节炎等结缔组织性疾病。

青春期佝偻病的维生素D缺乏除了引起孩子身材矮小，易发生骨折和骨质疏松外，还可使一些骨外全身性疾病的发病风险增高。目前研究表明，维生素D缺乏与下列一些疾病相关，如I型糖尿病、炎症性肠病、多发性硬化、类风湿关节炎、心血管疾病、心境障碍和癌症（如乳腺癌、前列腺癌和结肠癌）。在对美国青少年所做的研究中发现，排除了种族/民群差异、体质指数、体力活动水平、社会经济地位因素后，血清维生素D水平降低还与高血糖、高血压和代谢综合征的风险升高相关。据报道，低维生素D水平可增加上呼吸道感染的风险，与食物过敏、哮喘、龋齿的发生相关。

就此看来，青春期佝偻病不容小觑，预防控制不及时会影响机体各个器官的生长发育和代谢。因此，预防青春期佝偻病刻不容缓。

首先要使孩子养成一个健康的生活习惯，纠正偏食，营养均衡。膳食中适当增加维生素D和钙质的摄入（美国营养学专家推荐婴儿每日摄入400 U维生素D；1～18岁儿童每日摄入600 U维生素D；对肥胖、正在应用抗癫痫药、糖皮质激素和抗HIV感染药物治疗的儿童，所需的维生素D剂量更高），增加户外运动及阳光暴露，合理使用防晒品。并且家长要加强对疾病的认知，提高警惕，一旦出现青春期佝偻病的症状，及时治疗，可获得满意的疗效。