老龄化背景下东莞家庭医生签约问题研究

吴泽旭，曾彩凤，方妙英

（东莞理工学院，广东 东莞 523000）

为推进“健康中国2030 战略”，2016 年国务院医改办等七部委联合下发意见，要力争把家庭医生签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，切实维护群众生命健康。据国家统计局数据，截至2019 年年末，60 周岁及以上的人口占全国总人口的18.1%。同时，东莞市60 周岁以上的户籍人口已达到32.97 万多人，属于老龄化水平比较高的地区。在人口老龄化的背景下，市民对于推动基层医疗卫生服务模式转变和改善自身健康状况的需求持续上升。

1 东莞市家庭医生服务现状

1.1 东莞家庭医生签约现状

根据文献查阅、问卷调查和现场访问的调研结果，位于粤港澳大湾区的东莞市，老龄人口呈现出基数大、速度增长快、年龄偏高的情况，目前家庭医生签约服务已逐步在东莞市各镇街的社区卫生服务中心（站）开展，已签约268 万人，签约率达到32%，其中签约重点人群67 万人，签约率达60.79%。

1.2 影响已签约居民满意度的因素

在签约了家庭医生的受访者中，89.4%受访者对家庭医生的服务感到满意，有10.6%的人不满意。不满意的受访者中，主要是对家庭医生的医疗设施感到不满意，而影响已签约居民满意度的主要因素依次有：性别、是否患有慢性疾病、自评健康、签约知晓度以及服务利用情况。未签约居民不愿意签约的主要原因依次为：不了解家庭医生政策、不知道签约申请方法、机构设备不足以及不信任机构医生。

1.3 家庭医生服务供需现状

在需求侧，家庭医生服务满足了慢性病治疗的需求。东莞市老龄化水平高成为常态，老年人患有慢性病的概率逐渐增加，慢性病治疗时间长且不易治愈，需要医患形成长期稳定的诊疗模式，进行长期服药和定期治疗。同时，人们越来越关注预防和控制疾病。据调查，53.09%的市民认为自身需要建立“健康档案”。作为一种新型的医疗服务模式，家庭医生的相当部分需求尚未释放，随着观念转变，其需求将进一步加大。

在供给侧，东莞市采用“1+1+N”的模式，在签约一人的基础上，配套一个家庭医生团队和 N 个上级医院的专科医生，有效进行检查、诊断、治疗或转诊的工作。向居民提供健康管理包、普惠包和个性化服务包等 3 大类 11 种服务包，面向不同群众推行差别化的签约服务。但是全市医务人员数量紧缺，质量参差不齐。家庭医生在专业人才上的供给存在严重不足，全面、持续、个性化的服务供给有待提高。

可见，东莞家庭医生服务包所供给的服务与居民需求基本匹配，东莞家庭医生提供了常见病的诊疗、健康咨询、健康体检、慢性病管理、建立健康档案等服务，基本涵盖市民迫切需求。

2 东莞“签而不约”家庭医生服务存在的问题

2.1 家庭医生团队数量质量参差不齐，缺乏专业人才

东莞家庭医生队伍基础不牢且底子薄弱，整体的队伍存在着知识水平更新缓慢、提供的服务质量参差不齐、年龄过大等问题。2019 年东莞的全科医师达1667 人，而东莞市的常住人口则有846.45 万。按国家的标准来看，1000 名常住人口就要匹配2 名全科医生，以此比较，当前东莞市每2 名全科医生就要匹配万名常住人口，明显离国家的配置要求距离尚远。同时，家庭医生服务能力存在不足，无法匹配基层医疗服务水平需求。

2.2 居民对家庭医生政策不了解，宣传不到位

据调查，在不愿意接受家庭医生服务的东莞市民群体中，59.3%的受访者表示不愿意接受的原因是“对家庭医生政策不了解，不知道有这种服务模式”，45.3%的居民表示“不知道签约申请方法”。受制于传统看医观念也让部分居民难以全面接受，因此在签约的过程中居民难以表现出接受、理解和信任。

2.3 家庭医生推进过快，重“量”忽“质”

东莞市政府对于推进家庭医生签约服务工作有着明确的规划和要求，《东莞市推进家庭医生签约服务制度的实施方案》中提到，2017 年至2018 年，重点人群的签约覆盖率要从30%以上提升至40%以上。紧迫的时间、巨大的工作量、人手的缺乏导致了很多签约达成，却没有切实落实。在对家庭医生的访谈中，医生普遍表示“签约服务工作量大，人员短缺”，造成了较大的签约压力，社区居民在快速推进的家庭医生签约服务中对签约协议也存在诸多不理解，阻碍了家庭医生在东莞的落实和完善。具体表现为：

（1）医疗卫生服务碎片化，连续性服务不健全。例如患者出院过程中从医院到社区、家庭的转移安排不到位，专门康复和护理服务之间存在断层的现象。致此原因一方面是公共卫生服务能力的薄弱，全科医生数量和专业机构不足，使得护理康复等服务内容涉及有限；另一方面是配套措施未完善落实，转移尚缺明确规定，服务内容衔接不畅。

（2）家庭医生制度不完善，缺乏相关激励保障政策。家庭医生待遇问题，缺乏相应的补贴激励政策；公共服务的经费投入不足；权责划分不明确，担任资格、工作内容、激励机制、晋升通道没有清晰的规定，同时也没有形成以服务绩效为导向的激励方式，无法调动工作积极性。

3 国内外推进家庭医生签约服务先进经验

国内外关于推行家庭医生签约服务有较为丰富的经验。例如，美国推行市场化的家庭医生签约服务模式，将保险与医疗捆绑，实行经费预付管理，强调“保险+医疗”，医生挂靠的集团医院盈利主要通过年预付费制来获取利润，会员生病越少则集团医院盈利越多。而英国在政策上强势实行家庭医生首诊，将家庭医生置于上下转诊的必要环节。患者生病后要先找家庭医生诊断，由家庭医生签转诊单才能去大医院完成进一步治疗，当患者病情好转，医院再将其转回家庭医生处完成后续的康复保健。

在国内，厦门探索构建“1+1+N”模式，由1 名健康管理师、1 名全科医生以及N 名不同学科的专科医生构成模式的医疗管理团队。健康管理师和全科医生负责日常针对性诊疗和照护，遇到出现急危重难病症的情况，由全科医生负责对接转诊到相应的专科医生。上海市推广家庭医生工作室“13533”工作方法，以居民的健康管理为中心点，协同全科服务团队与中心、中心与其他医疗机构的技术服务以及与社区协同，提供监测式、关怀式、约定式、跟踪式以及互动式这五类服务。

4 解决东莞“签而不约”家庭医生服务问题的建议

坚持以人为本的中心思想，以新公共管理理论和契约理论为指导，借鉴国内外家庭医生服务的先进经验和启示，结合东莞市医疗发展现状，本文提出以下几点优化路径，建立更便利、个性以及完善的东莞市家庭医生签约服务体系。

4.1 让家庭医生“签而有约”——打造团队，提升家庭医生医疗服务水平

提升家庭医生团队质量，打造医术过硬团队。家庭医生制度的关键与核心就是医生团队，医疗服务中心须持续努力逐步解决家庭医生数量缺乏和质量参差不齐的短板问题。建议有关部门可以多渠道多方向培养社区家庭医生：一是通过规范化培训来增加基层医生及医疗卫生专业性较强的家庭医生质量，为家庭医生团队蓄力；二是通过将存量进行有效的转化，即通过在职、在岗培训以及再教育相结合的方法来进一步提升家庭医生的专业能力与服务质量。打造“15 分钟服务圈”，健全社区卫生服务站设置。东莞应根据自身基层结构的定位，规划各社区服务站的网络服务布点，充分发挥社区卫生服务站“以点带面”的作用，打造“15 分钟服务圈”，让居民在步行15 分钟之内就可享受家庭医生服务。

此外，要合理布局科室，进一步规范居民与家庭医生签约、就医流程，按照东莞市社区医疗卫生标准来配置社区的医疗设备，将全社区卫生服务机构进行不断的优化升级，发挥各中心社区服务站优势，让居民在社区中享受到更加便利可靠的医疗服务。

4.2 让家庭医生没有“后顾之忧”——完善机制，健全签约服务管理体系

（1）完善家庭医生服务监管制度，健全签约服务管理体系。家庭医生服务内容包括基本医疗服务和基本公共卫生服务，而服务流程延续了传统门诊坐诊观念，并未根据其契约式理念做较大改变，在上门服务、病案管理、工作质量等方面具有很多难题，此外，居民在签约时怎么获取家庭医生的服务信息也是一个难点。因此东莞市政府需要加强家庭医生服务监管，完善并出台相关规定，明确服务的要求和标准。建立家庭医生服务信息平台，方便居民及时查找相关信息，推进服务信息透明化。

（2）完善签约服务工作机制，稳步开展签约工作。推进东莞市家庭医生签约服务进程需要各方机构有效相互配合，需要卫生行政部门提供经费以及相关文件以提升基础医疗卫生机构的服务水平；需要物价部门出台相关文件明确家庭医生的收费标准；而人社部门最重要的就是加强基层医疗卫生人才队伍的建设，出台人事制度改革以及提高建设能力等相关文件，为家庭医生签约服务建立完善的工作机制。

（3）完善家庭医生激励制度，充分调动相关服务工作者的积极性。据统计，没有制定对于家庭医生签约服务的绩效与激励机制的东莞社区卫生服务机构占全东莞市的18%，而健全合理的绩效考核与激励制度才能有效提高社区卫生服务机构对于此工作的重视。对此要从两个方面入手：一是完善绩效分配制度和绩效考核标准。具体化、量化家庭医生签约服务绩效考核标准，这不仅要注重签约人数，还要注重卫生管理服务效果，减少需要定性判断的考核；二是完善激励制度，做到精神与物质激励相结合。在现有政策的基础上，对家庭医生适当倾斜，让签约医生为自己的职业身份感到自豪，体会到公平的薪酬待遇。

（4）健全医疗卫生连续性服务，形成连贯转诊服务。家庭医生是医疗卫生连续性服务的重要提供者，需要处理好签约居民在专业治疗服务和护理康复服务上的衔接问题。目前签约居民所获得的连续性全科医疗服务十分有限，因此，一方面有关部门应该优化社区内家庭医生的数量和专业机构质量，社区卫生服务站要对家庭医生加强护理康复方面的培训；另一方面政府应明确从医院、家庭医生、家庭之间的转移程序，根据临床路径形成转诊标准和转诊费用的制度化规定，注重在转诊过程中服务的连贯性与灵活性，从而健全和完善医疗卫生连续性服务。

4.3 让家庭医生走进“千家万户”——加大宣传，提高居民认识与满意度

提高居民对服务的认识，持续开展签约服务宣传活动。家庭医生服务最大的优点在于使居民看病更加方便、诊疗及药品费用相对实惠、异于传统的就医体验。但现阶段东莞市居民签约积极性不高， 缺乏了解、契约关系不稳定导致出现“签而不约”现象。因此，要充分利用广播、电视、网站、微信、标语、彩页、展板等线上线下相结合，持续开展多样宣传活动；通过公众号、小程序、APP 等在线便捷签约方式，扩宽居民对家庭医生及签约后的具体服务内容认知，提高公共知晓率，增强社区居民自愿签约意愿，引发民众认同感，从而减少“签而不约”。提升居民满意度和获得感，巩固医生居民之间的签约关系是一项持续的必要举措。调查结果显示，居民对家庭医生服务的获得感和满意度与签约概率呈现正比关系。因此，要促进家庭医生与居民之间的交流互动，在服务效果、服务态度、诊疗水平等方面提升居民对家庭医生的满意度，增加居民获得感，从而进一步巩固家庭医生与居民之间的签约关系，促进家庭医生签约服务。

5 总结

家庭医生制度是社会医疗的重要基础，也是关系到未来社会老龄化发展的重要措施。而家庭医生制度的发展需要政府、社会各界、医护人员、人民群众的互相支持和配合。在东莞市，家庭医生制度仍处于发展阶段，存在诸多问题，但是，通过打造团队，提升家庭医生医疗服务水平；完善机制，健全签约服务管理体系；加大宣传，提高居民认识与满意度，进一步推进东莞市家庭签约服务三大优化路径，以东莞市对家庭医生做出的努力，社区对家庭医生制度的推广，家庭医生质量的提升，居民对家庭医生的信任，家庭医生制度在东莞市将会得到更大的发展与推广，市民将能进一步享受到家庭医生签约服务带来的深度便利，健康水平将得到进一步提高。