普惠型商业健康保险的发展现状与前景分析

□ 李侠

一、普惠型商业健康保险产生的背景分析

普惠型商业健康保险是指在地方政府及相关主管部门指导下，由各类保险公司进行商业运作、与基本医疗保险相互衔接的地方定制型补充医疗保险，也称城市定制型商业医疗保险，俗称“惠民保”。自2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）以来，普惠型商业健康保险快速发展，成为保险业最受瞩目的热点。

(一)普惠型商业健康保险的产生是多层次医疗保障体系建设的需要

商业健康保险一直是多层次医疗保障体系的重要组成部分，2009年《关于深化医疗卫生体制改革的意见》首次提出的多层次医疗保障体系，即是“以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”。2015年，深圳推出“重特大疾病补充医疗保险”，是国内首个真正意义上的普惠型商业健康保险，突破了传统商业健康保险在门槛和覆盖范围等方面的限制，为丰富和健全补充医疗保障体系作出了有益探索。2016年《“健康中国2030”规划纲要》指出“要积极发展商业健康保险”；2020年《意见》明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。《意见》还首次对政府的医疗保障责任给出了相对清晰的界定，即政府“保障基本”，在现有的经济发展水平之下，只能提供“公平适度”的医疗保障。《意见》出台后，多层次医疗保障体系建设的重要性更加凸显，紧迫性前所未有，因此要“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”，以尽快形成对基本医疗保障的有效补充，普惠型商业健康保险迎来快速发展期。

(二)普惠型商业健康保险有助于提升广大人民群众医疗保障水平

2021年，国家医疗保障待遇清单制度正式建立，明确了医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围等，且各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策，至此，“公平适度”保障的基本水平已经给定。那么，广大群众在基本之上的高额医疗费用风险如何解决？这种风险客观存在，每个人都可能面对，甚至陷入困境。在政府责任定位及清单制度的约束下，基本医疗保险难以完全承担高额费用的风险。另一方面，中央提出的民生保障“七有”目标中，“病有所医”对保障人民群众对医疗卫生健康的需求提出了新的要求，特别是要解决好因病致贫、因病返贫的问题。这就需要政府及主管部门从更高层面考虑，统筹利用好市场及社会资源，使政府、市场跟社会组合起来形成合力。因此，在第一层次的基本医疗保险之上，需要一个尽量普惠的商业健康保险来补充，帮助化解不确定的高额费用风险，并整体规划、协同发展，最终共同实现“病有所医”的目标。

(三)普惠型商业健康保险体现了我国商业健康保险未来的发展方向

尽管普惠型商业健康保险仍属于商业保险，但是已超越了传统商业保险的范畴，其覆盖的群体是属地范围内的基本医保参保人，且采取团体承保和团体一致费率的定价方式，保费低廉，因此具有鲜明的公共性和普惠性，包含了普惠金融、普惠保险的要素，体现了“金融向利”与“金融向善”的融合。因此，在多层次医疗保障体系中，普惠型商业健康保险可以发挥与其他商业保险产品不同的作用，是助力实现“健康中国2030”和共同富裕的重要尝试，也是当前最具中国特色的、和基本医保紧密衔接的创新型商业健康保险产品。此外，普惠型商业健康保险的产生和保险科技的发展密不可分。互联网及平台经济的快速发展促使商业保险出现了很多变化，传统的代理人销售模式也逐渐改变，最终出现了普惠型商业健康保险这种新的形态。参保人可以通过互联网投保，极为便利，保险公司可以减少代理人展业，缩减渠道成本，再加上政府的信用背书，得以迅速推广。尤其是在2021年保险行业保费收入大幅下滑的背景下，普惠型商业健康保险的快速发展也说明其是加快商业健康保险发展的创新之举，是尽快完善全民大病保障需求的有效手段，也代表了新时代中国商业健康保险发展的一个明确方向。

二、普惠型商业健康保险的发展现状及特点

(一)发展现状

自2015年深圳首次试点，到目前在全国大部分城市上线，普惠型商业健康保险发展迅速，并呈现“多地开花、逐步下沉”的态势。据不完全统计，截至2021年底，已有近60家保险机构在27个省参与了100余个“惠民保”项目，保障人数超过8000万，保费规模超过80亿。以江苏省为例，现有“惠民保”产品多达27种，除淮安市以外，其他12个地市均推出了城市定制的“惠民保”产品。2021年12月，江苏省推出了省内首个省级层面的“惠民保”产品——“江苏医惠保1号”，受到广泛关注。

本文选取深圳“重特大疾病补充医疗保险”、“江苏医惠保1号”、苏州“苏康保”三个产品，简要比较在政府不同的参与程度下，“惠民保”产品运行模式的具体实践差异。

1.制度设计不同。深圳的“重特大疾病补充医疗保险”是由深圳市人社部门通过政府采办、合同委托的方式进行，政府部门深度参与产品设计及全过程管理，是典型的政府主导型产品。“江苏医惠保1号”则由江苏省医保局指导、江苏省银保监局监督、11家商业保险公司共同承保，属于政府指导型产品，政府部门指导产品设计并参与宣传推广。苏州“苏康保”2020年12月发布，2021年进行了产品升级优化，政府仅在网站发布了信息，是一款较为纯粹的商业补充医疗保险，由保险公司独立承保运营。

2.筹资机制不同。三个产品保费具有一定差异性，深圳最初年收费仅为20元/人，2019年后调整为30元/人，“江苏医惠保1号”为158元/人/年，“苏康保”为99元/人/年。从参保缴费方式看，深圳具有一定的“半强制性”，对基本医保个人账户余额在一定标准以上的居民，由社保部门直接从个人账户中扣划，余额不足的居民可向承保公司自行缴纳，不愿参保的居民则需要另行申请，享受低保的居民由民政等部门统一办理，保费由基本医保支付；“江苏医惠保1号”可以通过医保个人账户余额或个人自愿购买两种方式缴费；“苏康保”则仅通过个人自愿购买方式参保。

3.保障内容不同。从保障范围看，深圳仅保障医保目录内的住院医疗费和特药费用，“江苏医惠保1号”“苏康保”的保障范围则更为广泛，除医保目录内个人自付部分报销外，还包括医保目录外自费医疗费用报销、特定药品保障及增值服务等。从免赔额和报销比例看，深圳免赔额统一设置为1万元，报销比例均为70%，且住院医疗费未设置报销封顶线；而另两个产品则区分医保内、外及是否有既往症等作出差异化规定，医保内免赔额一般低于医保外，医保内的报销比例高于医保外，非既往病患者报销比例高于既往症患者，且都设置了最高赔付额。

(二)主要特点

从目前已经推出的产品看，普惠型商业健康保险的普惠性和创新性主要体现在以下几个方面：

1.覆盖全，保费低。一般只要是属地范围内基本医保的参保人员都可以自愿参保，不区分年龄、户籍、职业、健康状态等。“惠民保”的定价通常“一城一率”，一个城市统一一个保费水平，且整体较低，地域性鲜明，属于典型的“城市定制型”商业保险。如江苏省各市产品价格约在100元/年左右，且部分产品支持个人医保账户余额支付，提高了投保和缴费的便利性。

2.多重保障、杠杆率高。相比于“百万医疗”等产品，“惠民保”的杠杆率更高。以“江苏医惠保1号”为例，参保人可享受医保目录内自付部分65%-77%的赔付比例，医保目录外自费药品和高值医用耗材55%-67%的赔付比例，还可额外享受重特大疾病45%的二次报销和罕见病用药保障，累计保障额度最高可达320万元。

3.既往症可保可赔。“惠民保”在参保对象和保费定价方面一般不对既往症人群作特别限定，无需健康告知、无需体检，部分产品甚至对既往症人群给予了优惠政策。如“江苏医惠保1号”对既往症被保人与非既往症人群赔付比例差异只有10%，且若首次购买本产品时为非既往症患者，之后连续参保的，即可按非既往症人群享受赔付待遇。

三、普惠型商业健康保险发展中存在的问题

目前，大多数普惠型商业健康保险产品启动时间相对较短、经验积累少，运营模式、保障责任、资金管理、费率标准、增值服务等仍处于探索阶段，在如何保持保险机构的参与积极性、提高群众的参保率，如何有效地控制风险，从而实现可持续发展等方面，仍面临诸多值得关注的问题。

(一)政府职能定位有待进一步明晰

普惠型商业健康保险多在地方医保部门或地方政府支持下推动落地，有一定的政府信誉背书，但是对于政府在其中究竟承担何种职能和作用，并无定论。当前，各地政府在“惠民保”中的参与程度并不相同，有的介入较深、占据主导地位，由政府部门直接采购或者发布正式指导文件，中标公司负责运营、自负盈亏；也有的政府参与甚少，仅发布相关信息或挂名，由保险公司负责市场化运作。政府角色的不明晰也给了部分保险公司假借政府名义进行宣传之机，骗取消费者信任。从国家层面看，国家医保局对于是否支持“惠民保”的发展并没有明确表态，说明“惠民保”自身仍有很大的改进空间。

普惠型商业健康保险作为与基本医疗保险紧密衔接的商业健康险，政府在其中的角色定位及职责边界是什么？政府是否有参与甚至主导的必要性？如果政府强力主导、动员参保，是否会导致和基本医保的边界混淆？如果政府仅为参与者，如何参与，是以医保局为主参与还是银保监系统主导参与，抑或是两个部门协同参与？这些问题都需要进一步研究明确。

(二)法律法规和指导政策有待进一步完善

目前，各地“惠民保”产品尚未形成统一规范的运作模式，为了抢占市场，部分城市甚至出现了“一城多保”，即多家保险公司在同一个城市推出不同的普惠型健康保险产品，特别是在待遇保障政策方面，出现了无序竞争的迹象。如人群划分有的按在职、退休划分，有的按有无病史划分；有的产品只保障基本医保目录内的，有的只保障目录外，且起付线、封顶线、报销比例都不一样；特殊药品目录制定范围不一，有的是黑名单，有的是白名单等。

2021年，银保监会针对“惠民保”产品快速增长过程中出现的问题，发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称“通知”），主要从强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律四个方面作出了原则性规定。但对于政府部门特别是医疗保障部门的职责作用、“惠民保”产品未来的发展等，并没有做出明确规定，顶层制度的设计依然相对滞后，实操层面的具体指导政策也依然不够明确。

(三)可持续经营能力有待进一步增强

1.定价不充分。大部分“惠民保”产品定价都在百元以内，有些地区出台制定的保障方案缺乏充分的数据积累和科学的风险测算，并未将经济发展状况、基本医保政策、保险费率水平、投保人群规模等基本要素考虑在内，也未深入开发、利用各类医疗数据资源进行精算定价。低保费和低门槛可能会带来严重的逆选择和道德风险，即带病体大规模进入，风险敞口大，存在亏损与不可持续的隐患。

从近两年江苏“惠民保”运营情况来看，参保覆盖率和市场推广情况并不尽如人意，以省内最早的“惠民保”产品“南京惠民保”为例，2018年推出，年保费为49元/人，2019年投保人数为39.5万，总保费收入为1935.5万元。上市一年内，共受理了3185单理赔案件，总赔款接近1420万元，赔付率为73.4%。较高的赔付率再加上本身的运营成本，保险公司可能收支相抵，或者是保本微利。深圳“重特大疾病补充医疗保险”一直处在亏损边缘，上海“沪惠保”也出现了几个月就赔付几个亿的情况，“惠民保”的赔付可能面临赔不出去和赔穿底两个极端。

另一方面，若保险公司为规避自身经营风险而提高保费标准，则会迫使低风险投保人群逐渐退出市场，相反地，高风险投保人群将会占领市场，“惠民保”业务将陷入高保费—高赔付的恶性循环，扰乱市场秩序，最终导致保险公司退出。

2.保障程度有限。从保障程度看，由于具有普惠性质，“惠民保”的保障程度相比门槛更高的百万医疗险等商业健康保险而言，仍显不足。有限的保障力度再加上与预期不匹配的实际理赔金额会让投保人对“惠民保”的效度与信度产生疑虑，致使参保人获得感不强，续保意愿下降，也会影响其可持续发展。

3.服务能力不足。相对于其他类型的商业保险而言，“惠民保”业务受众基数大、范围广，这要求承保公司投入成本建设完善的信息系统，打通与医保系统之间的信息通道，实现一站式结算，同时，对投保客户咨询、理赔处理效率和服务能力也提出了更高的要求。在实际运作过程中，相当一部分承保公司还存在政策宣传不到位、业务经验欠缺、风控能力不足等诸多问题，行业服务水平参差不齐，服务能力可持续性难以保障。

(四)不同区域发展程度有待进一步平衡

目前“惠民保”产品以地市级统筹为主，但是又不具备同以市地级统筹为主的基本医保制度框架一致的特点，导致“一城一策”，难以规范。不仅在筹资标准、报销范围和比例等基本要素设计方面可能出现权利义务不对等，也导致区域内有限的参保人员呈分散化趋势，大数法则的作用难以充分发挥，加重了保险公司的赔付成本压力，个别产品甚至上线仅一个月就宣布下限，不仅浪费了保险资源，也损害了消费者权益。

此外，由于各地经济发展水平、政府的支持力度和居民保险意识、居民年龄结构及医疗费用分布等多种因素的不同，“惠民保”的发展呈现一定的区域不均衡性。如江苏苏南地区目前在售的产品较多，保障水平普遍较高，有些还做了市场细分，推出了普通款、升级款、全面款的差异化产品，而苏北地区“惠民保”产品市场发展则相对滞后。

四、普惠型商业健康保险可持续发展的建议

普惠型商业健康保险作为社商融合型创新普惠金融产品，是健康保险领域的新生业态，尚未形成成熟稳定的业务模式，因此，要进一步完善制度政策框架、产品设计及运营服务，促进普惠补充医保可持续发展。

(一)明确政府的职能定位

1.政府指导监督。从普惠型商业健康保险产生的宏观背景及政策意义分析，其本意是政商合作的具有中国特色的商业保险，既不能把其险定义为政策性保险，限制定价，抽空利润空间，打击保险公司的积极性，也不能由保险公司任意定价，以至无法实现普惠性的基本定调。因此，要把握政府介入的尺度，明确政府指导、监督的角色和定位，通过政府部门的指导、背书和监督，打破投保人的信任壁垒，扩大参保规模，避免消费者权益和政府公信力受损。

2.多部门协调配合。建议协调多部门职责，建立健全普惠型商业健康保险管理监督体系。医保局作为建立和完善多层次医疗保障体系的主管部门，应发挥管理责任，联合其他相关政府部门，牵头对“惠民保”产品进行统筹指导，对产品设计和运营服务等进行相对统一和规范，并作为“惠民保”支付端议价主体，与保险公司进行议价，确定双方的职能职责、支付内容和方式，以及超支分担机制等。此外，银保监会应统筹负责日常监管工作，制定具体可行的保险公司准入资格和监管规则，建立健全风险研判和监控体系，促进其健康发展。

(二)完善政策设计及监管措施

1.明确市场定位。在多层次医疗保障体系中，大病保险、普通商业健康险与普惠型商业健康险都属于补充医疗保险，而且在保障内容上应形成互补衔接的的关系。大病保险本质上仍属于社会保险，筹资和运作均依托基本医保进行，主要对医保目录内的大病设定一定报销比例，对目录外费用则保障不足。普通商业健康险则是完全商业性质，投保人按照合同约定的费率、保障范围投保，通常保费高、赔付条件严格。而普惠型商业健康险虽然本质上仍是商业保险，但在参保对象、参保条件、保费和保障范围等方面更具有普惠性，因此需要专门的制度政策予以指导和监管。建议首先在政策层面明确普惠型商业健康保险的市场定位，着力强化其区别于基本医疗保险和普通商业健康保险的错位保障属性，适当控制其附加保障属性，达到有效补充基本医疗不足的目的。

2.完善指导政策和运行机制。总结各地“惠民保”的实施与成效，归类分析存在的问题与成因，基于政府、保险公司、投保人等视角，制定、调整、完善配套政策。制定明确的市场总体设计和科学的奖惩机制，坚持保本微利、便民利民的运营原则和政策导向，指导行业自律，引导参与主体形成有序竞争的良性循环。进一步完善经营主体的市场准入和退出机制，引进更多的优质保险公司以“共保体”“联保体”模式开展承保业务，有效分散和均衡保险责任与风险，创造稳健发展的经营环境。要细化市场行为监管要求，对银保监会《通知》列示的“保障方案缺乏必要的数据基础”等9个重点查处的问题进一步明确，突出产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

(三)科学精准制定费率

1.坚持精算定价。商业健康保险的保费由纯保费和附加保费构成，其中纯保费主要由历史赔付额决定，附加保费则是保险公司招揽该业务的渠道成本和承保、理赔及其他各类客户服务等管理成本的总和，“惠民保”目前单一费率的做法显然不符合精算原理。建议定价时充分考虑既往医保数据，相应人群未来索赔率和平均索赔额等规律，针对不同年龄段、不同风险人群的特点采取差异化定价。此外，建议通过引入科技平台、政府动员宣传、与社保信息共享等“互联网+”“科技+”“政府+”方式，尽可能降低渠道成本，有效降低附加保费。

2.控制赔付风险。在费率精算的基础上，还要建立费率逐年调整机制和适当的风险共担机制，才能始终保证其费率的充足与合理性。如根据投保人上一年的出险状况，采用经验费率方式决定次年的投保费用；对参保人中的特定个体实行严格的个案管理；从严审核相关资料，减少过度医疗、保险欺诈问题等。此外，应尽快建立并动态调整能够适应普惠型商业健康保险需求的商业健康保险目录，规范赔付责任范围，并将创新药品、医疗新技术、新器械应用等动态纳入保障范围，使高额医疗费用赔付的经营风险始终可控。

(四)优化产品运营模式

1.巩固提高统筹层次。建议探索逐步巩固提高普惠型商业健康保险的统筹层次。现阶段可通过推广“共保体”“联保体”模式，在提升保障的同时分散赔付风险。条件成熟后，鼓励相关省份更多的推出省级“惠民保”产品，加强责任共担、统筹调剂，提高资金筹集、管理和使用的效率，推动实现省级统筹。

2.建立健全数据共享机制。精确、有效的数据是产品设计和健康管理的有力支撑，对差异化的产品、服务设计及控费优化至关重要，建议加快推进健康医疗大数据应用，不断完善社保数据与商保数据的共享机制。一方面，医保部门、保险公司、保险行业协会等联合加强信息系统建设，探索建立数据对接系统，提升数据获取能力。另一方面，逐步加强行业内多渠道合作方式，推动业内数据共享，以支持基于医保数据的普惠型补充医疗保险产品创新。

3.提高服务能力。对于保险公司而言，积极参与普惠型商业健康保险的承保有利于树立品牌形象，扩大客户基础，承接更多项目，也便于获取大量投保数据，完善精算基础。因此，建议保险公司抓住“惠民保”的发展契机，进一步提高服务能力，一方面因地制宜，探索研发差异化、个性化、有针对性的保险产品和服务，破除供给端与需求端之间的壁垒，达到产品有市场、需求有对接的效果，实现保险高质量发展目标。另一方面，不断提升稳定、专业、规范的提供承保、理赔、咨询等服务能力，畅通咨询和投诉举报渠道，建立健全跟踪回访制度，依法保护消费者个人信息安全，切实维护消费者合法权益，以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。