医院评审与档案的标准化管理

赵洪波，孙志强

（1.青州市妇幼保健院，山东 潍坊 262500；2.潍坊市益都中心医院，山东 潍坊 262500）

1 医院评审概述

医院评审是国际上近几年来非常流行的一种评估医院质量的体系制度，在国际上，将这种质量评估体系称为“医疗机构评审”。

医院评审，主要指的是医院按照相关的规定要求，根据医疗卫生机构的标准以及医院评审工作的具体标准，展开自我内部评价，不断地优化改进医院日常的各项工作内容，并且接受上级卫生管理部门对医院规划级别功能任务完成的状况展开对应的评价，以此来明确医院的等级的一个过程。

根据相关办法规定，评审结果范围有三种：甲等、乙等、不合格。一般来说是由省级卫生行政管理部门，发给医院统一格式的等级证书，或者是标识。卫生行政管理部门也需要根据评审结果对不合格的医院下达相应的整改通知书，一般来说，收到通知书都会有至少3个月，至多半年的整改周期。医院需要在整改周期满三个工作日内，向卫生行政管理部门申请再一次展开评审。如果说评审依然不合格，那么就根据具体的情况，调低医院的级别或者是直接撤销医院的级别。如果说在评审的过程中，发现医院曾有违法违纪、浪费医疗资源等行为，需要立即停止评审工作，并且直接做出不合格的结论。相应的医院的行政负责人，也需要接受一定的行政或者纪律处分。一般来说，评审工作会采用多元化的方式来展开。在周期性的评选过程中，除了需要将材料与现场评审结合在一起，还需要根据电子病历、医院信息系统作为前提和基础，充分反映出医院的医疗质量以及服务质量，还有运行的效率，对这些相关的信息数据进行全方位的综合分析，更加客观、精准地反映出医院目前的运行状况，确保整个评审过程的科学性和精准性。

2 医院档案的标准化管理概述

近些年来，社会经济的进一步发展，推动了现代信息科学技术的不断更新、进步，现代化信息技术比较方便、快捷、高效、精确的优势，直接影响着医院的档案管理工作，不仅给档案管理工作带来了非常大的机遇，同样也使得传统的档案工作面临着以前从没有过的挑战，所以从这个角度来说，医院需要强化档案管理的标准化建设，让整个档案信息资源的作用与效果能充分发挥出来。这对于规范和建立健全整个医院档案管理工作而言，具有非常重要的现实意义。

2.1 医院档案管理标准化的具体内容

医院档案管理的标准化，是将医院的医疗服务，科研教学管理标准化、规范化有机组合在一起，是档案管理标准化的一个小的系统，主要包括了档案管理的标准和具体工作的标准。这两部分管理方面的标准，主要是以特定的程序和方式所颁布的统一的规律和要求，主要包括各种档案文件材料的归档，以及归档的具体要求、保管期限、资料质量标准、档案建立标准等等，所以说标准在相应的条件下和一定的时间段，同样会保持高度的统一工作标准，主要包括医院档案管理部门，还有每一个职能单位以及工作人员的标准。与此同时，还包括了对档案内容的要求和程序的标准，以及档案工作网络化建设的要求。

通过很多实践活动显示，档案标准化管理能够使医院的档案工作步入一个标准化的阶段，将医院的档案管理事业与现代化社会科技进步融合在一起，不断地推动医院档案工作管理的科学化。

2.2 医院档案的标准化管理现状

现如今，医院在档案管理的标准化建设中，存在以下几方面的问题：

首先，整个标准化的建设水平较低，档案资料管理数据库的建设比较落后，国内的医院档案标准化建设，相对于其他国家来说，起步是比较晚的，整体技术水平也比较低，由于体系制度建设不够优化完善，所以导致医院整体的思想理念比较落后，现如今虽然说已经研发出来了很多的档案系统，但是这些系统的应用软件功能较为单一，数据储存不够完整，导致很多档案没有共享效果，虽然说很多医院档案管理部门在发展的过程中，都建立了规模不等的数据库，但是由于整体上缺乏一定的标准化，整体的类型较为单一，所以没有办法进行规范化的控制。再加之绝大多数的档案资料数据库，更是无法满足医患的实际需求，所以这就需要医院的管理部门和档案管理工作人员共同努力，尽快制定出一套完整的规划标准，保证在发展的过程中有参考的依据。

其次，缺乏统一的信息化协调组织。现如今，因为受到医院管理体制和运行体系的影响，医院内部的档案管理工作不够统一。虽然说，绝大多数的医院档案管理部门都已经意识到了资源信息共享的重要性，但是还是缺乏档案管理部门和其他各个科室以及职能部门之间的联系，而且政府也没有一个统一的组织来协调，所以说这方面还存在一定的问题。

最后，档案管理团队人员的综合素质较低，内部职责划分结构不够合理。在医院档案的标准化管理建设过程中，不仅需要有懂得档案管理的人才，还需要有计算机人才、网络技术人才。现如今，医院档案管理工作部门的人员团队综合素质较低，而且在学术研究方面，缺少一定的能力，无法适应计算机的工作应用，这也限制了医院档案事业的进一步发展。

2.3 医院评审与档案的标准化管理分析

（1）挖掘档案管理资源能够为医院的评审工作提供坚实的依据。根据医院评审相关规定要求，要想查询三年内可以进一步反映出医院整体管理能力，以及服务资料的档案信息资料，围绕着医院评审工作的核心内容，首先需要院级领导和科室领导，将绝大多数的精力都用于整个医院的管理和科室内部的管理工作，将所有的医疗资源更加有效地协调、应用在一起，不断地推动医院管理的科学化进程。评审工作展开的目的就是要进一步通过评审，来推动医院管理标准化的进程，而不是为了评审去准备评审。如果说评审工作结束了，那么规范行为也结束了，四年之后再来评审，那么又再继续“补课”，这就违背了医院评审展开的初衷。医院档案管理工作是评价医院运营的基础依据，需要充分发挥档案的各项资源，为医院各个部门的职能活动更好地服务，发挥档案工作的记录作用。档案资源是日常丰富的工作，实践中积累而来的。评审的资料，也离不开这个积累的过程，所以说一定要重视原始资料的收集和记录，一定要将医院平时的各项指标所涉及到的档案信息全部收集齐全，并且科学地对其进行分类、整理、应用。

医院评审的各项指标涉及到医院内部管理工作的各方面，除了有行政管理方面，还有医疗质量管理、护理管理、后勤管理、财务管理等等，包括了医疗卫生安全重大事件、职业执法、重点专科、医护人员的配备比例、科学研究成果、手术等级、收费等各个项目，所以从这个角度来说，医院内部的各个科室一定要按照具体的指标、要求来配合评审专家提供相应的档案资料，比如说：档案部门要提供医疗职业许可执照注册登记以及办公会议记录、值班记录、排班表、查房记录、检查制度体系、病人满意度等调查资料、院级领导的日程记录、目标管理责任书、会议记录、医院的发展规划、奖金的分配方法等所有的相关资料。除此之外，还需要有医院的编制资料、医院工作人员的花名册、医师的执业证书，作风的建设状况，劳动合同等等。医疗资料方面需要提供如科研档案、业务报表、病床使用状况、手术等级、新技术档案、病历归档、护理病历、备案管理、质量监控小组状况、手术抢救记录、技术档案、设备维修运行分析报告、健康教育宣传活动资料、药品采购等。

（2）规范档案的标准化管理建设，更好地收集医院评审所需要的各项材料。首先，建立健全档案工作管理体系制度，各部门负责人需要做好评审资料的收集整理应用，这才是确保评审工作能够达到标准的关键所在，为了能够进一步保障医院评审工作顺利进行，在内部更好地协调评审各方面的工作，医院需要建立健全相应的工作制度体系，成立评审领导小组成员，由各个职能部门的负责人及医院的党组织、行政领导构成，参与负责所有材料的收集、整理、利用等各项工作，除了要保证评审指标涉及到的内容是完整的统一的，也需要能够确保档案的作用能够在平常工作中充分发挥出来。

其次，将监督和管理同步化进行，不断地规范标准。为了能够确保档案资料的规范化、标准化。档案管理部门应该按照相关的责任要求，将所有的管理内容分解到每一个职能科室中，建立健全档案管理体系制度，还有业务规范以及技术标准，强化医院评审材料的收集管理，不仅要明确收集资料的范围，还需要全方位参照临床工作的实际状况和各方面的管理信息，在检查和督导管理中及时发现问题。除此之外，需要定期收集医疗技术的相关档案，以及科研项目的资料。一般来说，这些档案资料规模比较大，分布比较广，所以说档案管理人员需要和医院的科学研究人员高度配合，严格履行自身的职责，将这两样工作紧密结合在一起，将技术文件的归档体系直接纳入到技术管理的制度中，将科研计划与科技文件归档。在收集资料的过程中，一定要确保资料的完整性。领导小组需要对资料的完整性进行监督指导，严格把关，平时所采购的医疗仪器设备以及物品的说明书档案，一定要保证这些资料的完整，更好地为医院的各项管理工作而服务。

最后，保证档案资料的质量，做好开发利用工作。按照相关的实施办法，一般情况下医院的评审工作展开的过程中，所需要的材料部分，分别是医院的管理，医疗、质量管理、医疗安全、医疗服务、绩效管理、科学研究技术水平。从这个角度来说，领导小组的工作人员一定要及时提供给评审工作展开所需要的全部资料，并且严格按照标准对其进行分类，从文件资料制作的开始，就一定要按照档案管理工作的具体要求，确保档案的质量以及内容的完整性，资料在形成纸质稿的过程中，要统一要求采用标准的A4纸，所有的字体也必须要统一，确保档案资料的系统性、完整性和真实性。

（3）充分意识到档案工作在医院评审以及各项管理中的主要作用。医院评审主要是为医院整体的管理水准，还有医疗质量以及服务水准的整体功能的一次总体的检验，也是对医院档案工作的全方位检查，在迎接医院评审的过程中，医务人员一定要意识到档案工作在整个医院各项管理工作中的重要意义。无论是病历档案还是科研档案，或者是设备档案，都一定要将其作为重要的部分进行收集、整理、应用，确保档案管理资料的完整性和统一性。

3 结束语

总的来说，时代的进步、社会经济的发展，推动了国内医疗卫生事业的不断发展，医疗水平也有了一定程度的提升，医院的档案工作也逐渐迈向了标准化和信息化，只有全体医护人员都能够明确档案工作对于医院评审工作的重要性，才能够意识到档案资源在医院各项管理中的重要作用，无论是从思想还是理念、行动上，都需要重视档案管理，只有这样，才能够提升医院档案管理的水准，才能够推动医院的持续发展。