加强内部控制建设 助推医院高质量发展

●黄凤霞 苏荃芬 汪慧瑜 彭少兰 范焕琼

一、公立医院内部控制的背景

随着新医改的深入落实，医院内部控制工作越来越受到重视。2020年7月,国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》,明确指出要深化医疗、医保、医药联动改革,加强公共卫生体系建设,着力解决人民群众“看病难”“看病贵”等问题,切实保障好人民群众的生命安全。对此,一些医院仍没严格落实好相关规定,且内部控制体系普遍基础薄弱,缺乏相应的监管机制,从而导致医院内部各项资源浪费现象严重,甚至出现贪污、侵占国有资产等问题[1]。通过建立一套符合医院实际的内控制度体系，可以有效减少以上现象的发生，并不断提升医院的管理水平、服务质量、群众满意度，达到医院良性运营发展，提升综合竞争力的目的。

二、内部控制的定义和目标

内部控制，是指在坚持公益性原则的前提下，为了实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度；是通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置和使用效益[2]。

三、当前医院内控工作的现状以及存在问题

1.领导不够重视，流于形式。当前很多医院已单独设置了内审部门，或是下设归属财务部门，但大多数形同虚设，并未真正发挥内部控制的作用。内部控制不止是管理层、决策层的事情，更是事关医院的每一位员工，内部控制贯穿于医院每一项业务流程中，这离不开所有员工共同参与、相互监督。另外，还有一些领导层对内部控制认识不到位，内部审计部门工作重点不明确，侧重对财务领域的管理，忽视了对管理领域的控制。审计重视力度不够同样也是事业单位内部控制与风险体系构建中面临的重要问题[3]。

2.组织机构设置不合理。大型综合医院内部控制目标的实现很大程度上依赖于内部各管理部门的协调与配合[4]。因对组织机构的认识不够，医院在组织机构设置上会存在不合理的现象：如没有切合医院发展战略规划，机构设置过多或者冗余，导致容易出现人浮于事不作为的现象；组织机构层次不清，部门之间出现职责推诿，一些该管的没人管、没管好，造成部分工作空白；部门各自为政，缺乏必要的沟通，工作执行力差，效率低下。同时，由于行政事业单位编制有限，人员紧张，导致一人身兼多职，关键敏感岗位未及时换岗、不能却同时兼任等问题的出现，与内部控制规范相悖，从而造成徇私舞弊、违法违规等廉政风险问题的突显。

3.内控人员素质良莠不齐。新时代赋予了医院内审人员新的使命，建立一支与医院稳健发展高密度切合的优质内审队伍是大势所趋。审计人员在通俗意义上扮演的是单位的“免疫系统医生”角色一职，是影响审计工作质量的关键。在日常工作中，内控制度的执行很大程度依赖于员工的素质。若员工素质不能适应岗位的要求，自然无法将内控制度执行到位。随着医院经济业务的扩大，对内部审计人员的素质要求也越来越高，内部审计人员所承担的责任更加大。很多医院内审人员知识结构单一，存在专业性不强、内控意识缺失等现象，更多时候，他们会用单一的财务专业思维来进行专项审计，往往不能全面剖析审计问题及提出整改措施，举一反三，其所收集的资料难以以理服人，进而影响审计工作质量。因此，这与有医学背景又富有审计知识的“高、精、尖”审计人才要求仍然存在一定的差距。

4.内部监管控制力度不够。不少医院已经建立内部控制制度体系，但流于形式，并未将内部监管制度真正实施到各项经济业务工作中。不少医院对经济业务的监管缺乏正确的认识，仍然停留在传统的监管模式上，日常监管侧重于行政处罚、强制等手段，难以适应当前日益发展的新医改新任务。此外，内部监管包括事前监督、事中监督以及事后监督；很多医院都是侧重于对经济业务的事后监管，发现问题后才进行查处，不能未雨绸缪；而事后监管已经对单位造成了不可逆的影响，导致深层次的矛盾越积越多。

5.风险管理意识薄弱。在新医改大背景形势下，各家医院之间的竞争越发明显，都朝着目标利益最大化发展，进而忽视了在发展路上的对风险管理的有效规避。医院作为非营利性事业单位，业务活动复杂，资金规模大，需深入推进内部控制建设工作，增强内部风险管理意识。倘若一味只追求利益最大化，未能清楚掌握本身所面临的风险，忽视风险管控问题，这不仅无法使医院增强竞争力和风险抵御能力，反而导致医院发展陷入恶性风险循环，使得医院的财务风险增大，对医院的良性发展和战略规划带来致命性的打击。

6.内控建设信息化建设滞后。随着大数据时代的来临，信息化建设迅猛发展，通过内控信息化建设来推动医院管理水平提高，必然是大势所趋。目前医院内控信息化建设仍处于起步阶段，相关体系建设尚未完善；同时，由于单位领导对内控建设的不重视，不肯在内控建设信息化建设上投入资金，导致其发展停滞不前。此外，目前医院同步运行多个信息系统，各系统之间相互独立，使用归口科室之间缺乏有效的沟通，再加上部分系统存在重叠交叉的业务，这势必会给内控人员造成一定的工作负担。

四、做好内部控制建设的措施及方法

1.单位层面。医院内控体系包含单位层面和业务层面两大业务体系工程。在单位层面，首先要根据单位内部控制的实际情况，从战略的功能定位出发，构建一个功能完善的组织架构，组织架构设计、医院治理结构以及责权体系、管理流程、控制体系等一整套的工程。设立一个内控工作部门，具体负责医院全方面内控工作的推进，以夯实内部工作的人员保障基础。

其次，贯彻落实党的民主集中制，完善议事决策制度，积极推进决策民主化，提高工作效率，确保内控工作顺利开展。

再次，通过制度、业务流程图等方式，确保关键岗位责任机制和不相容岗位相互分离制度落实。明确医院的关键岗位责任机制，进行风险系数分析，根据风险控制需要，进行定期轮换或是不定期轮换，以防范操作风险。对于不相容岗位，单位确定岗位人员编制数量，合理设置岗位，配齐足够的人手，实现内控工作机制制衡。

此外，要加强医院文化建设。医院文化是医院在发展过程中，约定俗成且共同遵守的价值信念，如医院院训、医院标志、服务理念、办院方针等。由医院领导班子带头，从员工入职开始开展岗前培训，加强思想道德教育，强调职业纪律教育，以提升员工自身的综合素质；同时，通过营造浓厚的文化氛围，潜移默化地将医院的共同信念灌输至员工个人目标中，凝聚坚不可摧的力量，奋发向上团结一致，朝着共同目标促进医院全面发展。

2.业务层面。医院业务层面控制活动分布于经济活动相关的各项规章制度、业务流程及业务表单中，贯穿医院所有经济业务过程，包括预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、药品管理、医用耗材管理、科研项目管理、修缮工程项目管理、债权债务管理等。

（1）推进全面预算管理工作。首先,要强化意识，全院自上而下形成“过紧日子”的统一认识，树立正确成本管理观，提升成本控制理念，按照相关要求切实落实成本管理，对药品和材料等成本进行控制[5]。领导要亲自带头抓好预算编制，并将预算管理监督贯穿至每一个经济运行环节，杜绝预算规划不合理、大浪费的现象。其次，要建立完善的预算管理机制。以流程为线，资产为点，成本为面，点线面结合形成合力，通过制定制度、流程、职责，完善预算管理制度和预算考核办法，促使预算管理和资产配置流程化，以达到资产、预算和绩效三位一体的联动作用效果。最后，要提高预算执行意识，预算制度一旦制定，不可纸上谈兵，需切实将制度落实到位，各科室秉承厉行节约的精神，严格执行各项支出标准，不擅自超出预算范围。（2）加强收支业务管理。医院要严格审批流程和手续，统一专户，不在科室外另设私账和小金库。在支出管理方面，对人员经费、基本经费、专项经费、以及日常结报等进行全方位监管，规范管理。（3）加强资产业务管理。科室要根据实际，做好科学的购置计划，避免造成设备使用率低，资源浪费的现象。另外，配备专业的资产管理人员管理本科室的资产，按照固定资产的申请、购置、报废等规范各个流程。（4）加强科研业务的控制管理。医院要不断完善科研经费制度，根据科研项目任务书科学安排项目预算，并做到单独核算、专款专用；科研部门要对科研经费使用的合法性、合规性进行监督检查，严格抵制各种违法行为。（5）加强药品控制管理。根据《药品管理法》，严格遵循“金额管理、数量统计、实耗实销”的原则，对药品的采购、验收、保管、出库、盘存等要按照相应的管理规范执行。从医院财务会计角度方面，加强对药品管理的强度和力度，以真实反映药品进货、存货等状态，减少库存率，加速药品周转，保证及时供应。（6）加强耗材业务管理。医院应该根据科室实际需求，对新型耗材、植入性医用耗材的申请、准入严格审批；完善耗材采购管理制度，规范采购流程；严格把控出、入库、验收手续，避免出现管理漏洞；重点抓好耗材监督管理，发现问题要及时处理。另外，通过信息化手段如医院ERP系统，线上管理耗材的各个流程，提高工作效率，减少出错率。

3.提升内控人才素质。建立内控制度的关键是抓好人才的建设。医院内控业务复杂，需要综合素质人员，需要加大对人才的关注力度。要把提升内控人员素质作为一项重中之重工作来抓。内控人员要转变思维方式，加强自觉学习的能力。通过专业知识培训，不断汲取内部审计、财务等新的知识，建立一支高素质的学习团队，提高凝聚力。

此外，随着财务、内部审计制度更新速度之快，内控人员要不断创新学习理念；并且将理论知识融合到实践工作中，通过收集一手资料，不断积累总结知识，提高自身综合能力。加强系统内的内部审计交流，由上级主管部门组织进行交叉审计提高审计质量[6]。

创新学习教育形式，适时组织内控人员集中进行自查自纠、案例分析工作，将每一次自查工作作为提升内控管理能力的过程，让发现问题、解决问题、总结归纳等环节贯穿学习始终，以此深化自我约束，及时强化自查自改，做到有效防范各类风险，提升内控管理水平。

4.加强内部监管控制力度。单位的审计部门与纪检监察室、财务科等部门要进行合理分工，加强信息沟通，定期召开碰头分析会议，多部门之间加强对制度执行的监督力度，要把医院经济业务检查作为一项经常性工作来抓，形成有效监督合力。通过大小金额使用的事前预防、经济往来的事中控制与约束、会计核算事后监督与反馈，构建、完善内部监管控制制度体系；同步配套的奖惩制度，单位定期对内部控制执行工作进行定期检查，发现存在问题及时纠正整改，对不执行规章制度的行为进行一定的惩罚，对内部控制执行力表现优秀的科室给予表扬及奖励，以此督促内控工作更好地执行到位。

5.提升风险管控意识。（1）要给医院全员树立风险管理意识。一年进行一次风险问卷调查，开展风险识别、风险分析、风险评价、风险评估结果分析等。通过风险识别，发掘本单位目前所面临的单位层面和业务层面风险；通过风险分析，发掘风险的成因以及推断其可能造成的影响；通过风险评价，对风险进行打分、排序、评级，将本单位目前所面临的风险分为高等风险、中等风险和低等风险；通过风险评估结果分析，了解高、中、低风险领域所对应的业务范围，为制定风险应对措施提供依据。（2）统筹兼顾、突出重点。在开展审计业务过程中，坚持以风险为导向，将审计资源配置在高风险领域[7]。将全面风险管理工作层层分解，落实各层级的职责，加强协同配合；开展专项检查，识别关键风险，通过检查、整改、再检查，形成重大风险管理的闭环处理；建立风险管理预警机制，选择重大、重要风险相关指标进行预警。从而在本单位梳理全面风险管理的理念，统一风险管理语言，完善风险数据库，为全面风险管理体系建设工作奠定坚实基础。

6.信息技术的运用。医院应当加速“智慧医院”建设，将信息系统渗入到医院内部控制工作中，如自动化办公、药品及耗材出入库、财务管理、内部审计等。推进内审工作现代化，提高医院内审工作的质量和效率，在较短时间内对所需数据进行提取和分析，降低审计工作成本[8]。

医院要把审计信息化建设纳入“一把手”工程，将信息化工作纳入日常考评工作中。以HRP系统为依托，通过结合医院实际，搭建一套审计管理信息平台。如将合同审计、支出审核、预算控制等流程通过自动办公系统进行审核，加快审核效率，实现与单位其他管理平台无缝衔接，资源共享，全面优化单位的审计管理流程，以便增强风险识别和防范能力。

五、内部控制在公立医院管理中的意义

1.有助于消除风险。内部控制的现实意义是有助于医院提升自身管理水平、提高风险防御能力、维护社会公众利益，最终服务于医院价值创造的终极目标。风险评估作为内部控制管理体系建设中的基础工作，目的在于搭建以风险为导向的内部控制管理体系的整体框架，客观、全面地辨识、分析和评价单位风险事件，抓住内部控制的主要环节，聚焦有限的管理资源，把风险管理工作融入日常经营管理中，加强风险管理意识，营造风险管理的文化氛围。

2.形成规范的监督制约机制。充分发挥内部审计机构的强有力作用,经常对有关内部控制制度进行测试和评价[9]。通过建设内部控制制度，采取相应措施，完善监督体制，对经济活动的风险进行防范和管控。进一步堵塞漏洞，有效防范各类业务风险和廉政风险，从根本上解决内部监督控制乏力的问题，真正发挥内部控制制度在提升治理水平、规范权力运行、推进廉政建设等方面的重要作用，规范医院管理行为，各类人员依法履行职责，助推各项工作再上新台阶。

3.规范会计行为，确保会计信息的准确性。通过建立财产清查制度、采购制度、固定资产管理制度、材料出入控制制度、产品盘点制度、财务收支等内部会计制度，以保证单位各项财产业务记录的真实性和完整性，加强医院财务人员之间的内部沟通与相互监督，让每一步经济活动都参与其中，每一位员工都相互监督，相互交流，完整、有效地防止不正当的经济行为发生，保证经济资源的合理利用，为医院实现经济利益最大化。

4.推进医疗体制改革向纵深发展。现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67）号提到，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度[10]。

公立医院是深化医疗体制改革的领头羊，推进医院改革是新医改的重点内容之一，在当前医保支付、DRGS付费模式、取消药品加成、医疗服务价格的调整等新形势背景下，医院的宏观和微观环境已经发生了变化。而内部控制作为现代医院管理中不可或缺的一部分，在此背景下内控体系的完善和优化则显得更加有意义。通过内部控制的推动，助推医院加速完成医疗体制改革。

六、结论

随着我国医疗制度改革的不断推进，公立医院的竞争变得愈发的激烈。作为现代医院管理的一个重要工具，公立医院内部控制工作建设并非一朝一夕就能完成，需要常态化、规范化且持之以恒地抓落实到位。内控工作涉及到医院运行的方方面面，全体员工自上而下需要高度重视，通力合作，各部门积极主动参与。通过明晰自身内部存在的各类风险，采取合理的措施来有效预防及规避舞弊和腐败现象的产生，以此来提升医院综合管理水平，助推医院高质量持续发展。