企业建立员工补充医疗保险制度的有效管控措施

◎卯赵安健

我国在构建基本医疗保险制度的时候遵从低水平，广覆盖的原则，而企业建立的员工补充医疗保险制度能够在一定程度上补充基本医疗保险的不足，这对于国家、企业和个人来说都具有非常重要的意义。本文通过阐述企业建立员工补充医疗保险制度的意义及主要方式，分析了企业建立员工补充医疗保险制度存在的问题，并针对这些问题提出了有效的管控措施。

我国发展社会主义市场经济的最终目标就是实现全体人民的共同富裕。因此，我国一直在人文方面加强建设力度，尤其在医疗保障方面是我国人文建设的核心内容。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号），国家为了在医疗保险方面能够具有更好的保障，给予了大量的政策支持及税收优惠。而企业经过建立补充医疗保险并运行一段时间后，也在一定程度上暴露出现行补充医疗保险制度管理上的问题，并对企业的稳定发展造成一定的影响。

一、企业建立员工补充医疗保险制度的意义

企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。建立补充医疗保险制度具有以下重要意义：

（一）满足国家的发展要求

建立企业补充医疗保险制度，可以完善我国多层次医疗保障体系，提高我国整体的医疗保险水平。一方面企业建立补充医疗保险制度后，本企业参保员工可以根据自己的医疗保险额度，选择自己承受能力范围内的医疗费用，选择去相应等级水平的医疗机构就诊，充分合理的利用不同等级水平的医疗资源，满足参保员工不同层次的医疗需求，使得医疗资源得到最合理的配置。另一方面，建立补充医疗保险后，企业参保人员相关的医疗费用就由国家、企业和员工共同负担，可以有效减轻国家和政府的财政负担。有效安抚患病职工因医疗费用无法满足而对社会产生的不满情绪，有利于构建和谐社会，实现社会安定团结，促进国家全面发展。

（二）有助于增强企业凝聚力，实现企业的稳定发展

国家财务部在《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27 号）中明确，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。该措施使建立补充医疗保险制度的企业能享受国家规定的税收优惠政策，一定程度上降低企业税负并实现资金保值增值。同时，企业的稳定发展需要员工的积极推动，企业为员工提供相应的福利并解除了员工的后顾之忧，员工能够将全身心投入到工作中提高劳动生产率同时促进企业实现长久稳定的发展，也是企业增强自身竞争力，激励人才队伍、引才留才的重要举措。

（三）有助于缓解员工医疗负担

企业建立员工补充医疗保险制度，可以降低员工的医疗压力。员工在日常工作和生活中面临意外伤害、意外身故、重大疾病等非主观因素导致的客观风险，一旦发生将会给职工及其家庭带来沉重的医疗负担和因病致贫、因病返贫的隐患，给家庭带来巨大的经济负担并影响到整个家庭的正常生活。基本医疗保险虽然为人们提供了一定的保证，但仍很多项目需要自费且费用也较高，加上医疗费用有起付线等相关规定的限制，从而为员工带来了沉重的医疗费用负担。企业建立的补充医疗保险制度在一定程度上弥补了基本医疗保险的不足，能够有效帮助员工承担医疗费用，减轻了员工心理上和经济上的负担，充分体现了企业的人文关怀。而对于员工来说，建立补充医疗保险职工个人不需缴费，但带来的保障能够在一定程度上减轻员工的经济负担，不仅可以帮助员工尽快恢复身体健康，同时还能帮助员工尽快回归工作岗位并更加积极地投入到工作中，助力企业提升凝聚力，为企业创造更多的经济效益。

二、企业建立员工补充医疗保险制度的主要方式

（一）建立途径

1.自上而下确定。

企业建立自上向下的员工补充医疗保险制度，是指的企业自制定此项计划之后，以自上而下的方式逐层发出指示，从而在企业中全面推广此项制度。企业在制定制度的过程中常常会以自身资源的优劣势为基础，并在以企业发展战略为导向的前提下，采取连锁式的战略规划，而企业员工补充医疗保险只是企业人力资源战略中的一部分。企业在对员工补充医疗保险制度进行构建的时候，以宏观角度进行考虑，基于自身发展战略基础之上，先对市场现状进行分析，然后对自身的财务状况和经营情况进行考虑，并对员工的离职率和工作满意度等指标进行衡量，同时借鉴同行业其它企业的工作方法，最终企业会邀请专业咨询公司针对企业自身的实际情况制作出最贴合企业发展需求的合理计划。无论企业采用哪种方式，最终的目标就是希望能够留住人才，降低离职率，但是却没有基于员工的实际需求出发考虑。

2.自下而上建议。

企业建立自下而上的员工补充医疗保险制度，是指在员工积极参与的带动下促使企业的高层管理者从顶层制度层面开始进行实施。员工根据自身对医疗方面的需求，结合自己的福利待遇情况提出倡议。由于员工个人力量有限，所以他们对自发组织到一起，依靠工会的力量来发挥强大的推动作用。相对于专业公司而言，员工的方案缺乏精细化，但是目标却很直接明了，只要能够解决自身承担的巨大的医疗压力即可，很少从企业的发展和经营角度进行考虑。企业在获知员工的倡议之后，如果企业资金条件允许，且倡议内容与企业发展没有存在矛盾和冲突，企业则会尊重员工的倡议，从员工的需求角度进行考虑并确定企业补充医疗保险制度。

（二）建立方式及类型

1.企业自办自管。

补充医疗保险是指由企业自行出资并确定建立补充医疗保险的保障范围及保障额度，由企业人事部门及财务部分具体负责补充医疗保险的管理及赔付等各项具体业务。自管模式的优势在于业务稳定且相关费用报销为据实报销，大大减少企业对补充医疗保险的相关运营成本；而劣势也很明显，相应补充医疗费用计提的资金滞留企业财务账上，且报销管理存在财务管理风险大、报销周期长、票据审核难、保障体系不健全等问题，且若发生相关大额医疗费用的情况将会限制于企业自管费用的制约机制，存在相关医疗保障体系抗风险能力不足，风险控制难度大的痛点和难点。

2.委托三方进行管理。

为员工提供更完善的补充医疗保障、及更便捷、高效、专业化、一体化的补充医疗服务，可考虑采用委托三方管理的模式，即企业作为投保人向保险公司投保并委托管理相应资金。托管模式的优势一是完善了补充医疗保障结构体系，为保障企业员工意外伤害、重大疾病风险、就医及购药需求，建立综合型补充医疗保障方案。为全面完善员工补充医疗保险计划，更好地提升员工获得感和幸福感，加强人才激励效果，建议通过每年投入小额固定成本，采取杠杆型保障的方式保障未知风险，在现行补充医疗制度上增加因意外导致的身故、残疾保障，疾病身故、重大疾病等杠杆型保障险种。二是将企业人员从票据审核、费用报销等繁琐业务中抽离出来，让专业的人做专业的事，充分发挥保险公司专业经营优势和管理特长，使补充医疗保险基因运用更有效率、理赔服务更加方便快捷。三是能通过企业团购议价优势为企业员工购买保险公司的高附值产品及增值服务，让员工以优于市场的价位为本人或直系亲属自费购买相应保险产品，进一步构建医疗保障第三支柱体系。但托管模式也有一定的缺陷，一是业务稳定性不强，与企业合作的保险公司并不一定长期稳定的固定是某一家；二是杠杆性投保本就是企业与保险公司的一场博弈，如当年企业员工实际发生费用远低于企业投保所花费的费用，会大大增加当年企业的成本负担。

三、企业建立员工补充医疗保险制度存在的问题

（一）缺乏过程管控

目前，大多数企业在建立员工补充医疗保险制度的时候暂未能做到全过程监控，主要体现在以下几方面：第一，没有深入了解员工补充医疗保险的实际状况。部分企业中关于补充医疗保险类的工作都是由财务部门或人事部门负责管理，在建立员工补充医疗保险制度的过程中，如果员工发生费用后没有按照相应的规定提前报备或及时报销，相关部门未及时了解员工具体情况，且补充医疗保险报销时间基本都是有规定的，容易发生漏报医疗费用的情况。第二，宣传力度不够，普及效果较差。这种情况发生在企业对补充医疗保险方面的信息宣传不到位，致使部分员工根本没有获得相关的医疗保险信息，甚至大多数员工也没有这方面的意识，从而导致员工都没有去申报补充医疗保险报销事宜，影响了他们享受这一福利的权利。尤其是在企业没有很好的对补充医疗保险相关福利进行宣传和推广，而员工却了解到相关管理人员能享受此项福利的时候，员工会认为他们被区别对待了，不利于增强员工的归属感和荣誉感，并影响到员工的工作积极性和工作热情，从而对企业的稳定发展产生一定的负面影响。

（二）缺乏搭建动力

非公益性质的企业在开展任何一项服务活动和生产经营活动的时候基本都是以营利为目的实施的，在激烈的市场竞争中企业只有不断提升自身的核心竞争力才能更好地生存和发展，因此，企业在建立员工补充医疗保险制度方面的动力并不充足。主要体现在：第一，在制度保障方面，相对于城镇职工医疗保险来说，企业补充医疗保险是企业自主决定是否建立的，相对于国企的企业担当和使命感，私企出于成本、利润和效益的考虑，基本未为员工建立补充医疗保险制度。第二，取决于企业员工年龄层次结构，一方面企业员工平均年龄较低的，企业可通过投入较少的成本保障补充医疗来获取员工更高的忠诚度，也可能认为基本医疗能够基本保障年轻员工的基本需求，并不需要构建额外的补充医疗保险；另一方面，如企业员工平均年龄趋于老龄化，企业将会投入更多的资金进行补充医疗保障，极大的考验了企业的经营压力及企业的担当感。第三，基于企业管理者的认知水平，除了成本压力之外，企业管理者对补充医疗保险的重视程度和认知程度极大的决定了本企业是否能够建立补充医疗保险制度。

（三）过多考虑平衡性

补充医疗保险是基本医疗保险的补充，只有参加了基本医疗保险的人群才可以建立并享受补充医疗保险相关保障。有些企业性质决定了企业用工形式，如合同制员工占少数比例，劳务派遣及外包占企业的大部分，该企业建立补充医疗保险制度能够保障的范围将是极少数部分，容易引起员工的不平衡心理和不稳定的状态，这种情况下，往往企业管理者为追求企业的平稳发展，不愿建立补充医疗保险制度。

四、企业建立员工补充医疗保险制度的有效管控措施

（一）加强过程管控

根据中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于国有企业退休人员社会化管理的指导意见的通知》中提到，按照老人老办法“国有企业退休人员原享受的补充医疗保险、医疗互助帮困等相关待遇仍按原渠道解决，确保待遇水平不降低”。故目前企业建立员工补充医疗保险的参保对象，不仅指的是在职员工，同时还涵盖了退休员工。企业建立员工补充医疗保险其实就是为了帮助员工减轻大额医疗费用负担，而主要对象其实更多是退休的老员工、因病致贫、因病返贫以及一些在经济上面比较困难的员工。企业在支付补充医疗相关费用后应对每年度报销的金额、报销病种类型以及报销年龄结构做一个数据统计，能够在对应群体费用发生大波动的情况下更快的发现异常情况并做处理，如提醒对应群体的员工可以报销费用了、或了解到员工健康情况是否已经痊愈等，更好地体现企业人文关爱。此外，企业可通过多种类补充医疗保险政策宣传方式的办法来尽量确定每一名企业员工能够知晓并享受相关福利保障，如制定宣传计划、拟写宣传方案，完成相关宣贯会资料定稿，然后进行现场宣贯，还可以通过印发海报、微信公众号等新媒体方式进行宣传，积极引导并向员工普及补充医疗保险制度相关情况，及时解决员工遇到的困惑，切实让员工感受到来自企业的关怀，宣传内容应贴近群众，宣传成果应实事求是，宣传方式应全面覆盖，以达到增强吸引力、公信力的宣传效果。

（二）提升搭建动力

目前我国企业补充医疗保险发展仍面临诸多的困境，如国家对企业和个人参加企业补充医疗保险激励不足，但是机会也往往寓于挑战，根据罗纳德·H·科斯的制度变迁与发展的探讨，我国企业补充医疗保险存在两大发展机遇：一是企业补充医疗保险制度为企业提供企业效率调整途径的自发发展，二是补充医疗保险走健康管理的路径带来医疗生态圈交易费用降低的可能，企业补充医疗保险各方相关主体促进其协同发展。一方面，企业应由医疗费用报销为主转向兼顾健康管理的保障方式，通过关心关爱员工健康生活，促进员工自我健康管理等措施减轻企业搭建补充医疗保险制度带来的成本负担；另一方面工会可以充分发挥自身的带头作用，通过多渠道发力为企业建立此项制度提供动力保障，为企业尽快建成并落实补充医疗保险制度增加动力。此外，还应加强政策宣导力度，加强企业管理人员对补充医疗保障体系建设特性的认识，谨慎决策，既防止过度保障增加企业成本压力，同时也建议应从人文关怀的角度为员工购买一份医疗保障。

（三）灵活动态管理

企业应结合自身的实际情况和经营规模等来对补充医疗保险制度进行动态的优化和调整，同时，应在企业内部制定和执行统一的保障办法，这样既突出补充医疗保险的保障功能定位，又有利于企业内部员工的轮岗交流工作。在制定保障制度方面，如企业选择自管模式的，可以考虑在内部新增单独的管理岗位专人办理员工补充医疗保险事项，也可以在几个经办部门之间联合成立组织机构，针对员工补充医疗保险共同办理，可在一定程度上分工合作，分职责运行；如企业选择托管模式的，应在与商业保险公司签订合同前确定委托管理的补充医疗保障范围、保障额度及保障险种，之后将由保险公司按照合同约定全权承担企业员工补充医疗保险办理事宜。如自管及托管模式均不适用于一些企业目前管理模式的，可以考虑采用自管加托管的组合管理模式，结合企业实际情况灵活调整模式。目前，我国在对医疗保险进行改革之后，一些商业保险公司条款和理赔程序呈现出日益复杂化的趋势。各企业在建立补充医疗保险制度时应从补充医疗保险的功能定位及员工保障角度出发，避免发生“好心办坏事”的情况，真正从福利保障以及服务员工等方面综合考虑，扎实推行补充医疗保险制度实施，切实保障员工切身利益。

结束语

综上所述，进入新时代之后，人们的生活水平逐渐得到了大幅度提升，随之而来的是医疗保险需求也呈现出持续增长的趋势。企业建立员工补充医疗保险制度在很大程度上弥补了我国基本医疗保险中存在的不足和缺陷，成为我国医疗保险体系中的重要组成部分。企业在实施此项制度的时候应结合实际以及运营过程中存在的问题制定出有效的管控措施，以便为企业建立及优化完善补充医疗保险制度提供动力和保障。