我国长期护理保险评估体系存在的问题及发展对策

刘宗壮，井力加，王 鑫，马薪惠，李 莉

1哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨，150081；

2浙江中医药大学人文与管理学院，浙江杭州，311402

我国人口老龄化、高龄化程度日趋严重，因年老、疾病、伤残、意外等导致失能的老年人的数量不断增长，医疗、护理、康复、养老需求与日俱增。第7次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口为2.64亿，占总人口的18.70%，其中65岁及以上老年人口为1.91亿，占总人口的13.50%，失能老年人的数量超过4000万人。为应对人口老龄化，解决失能老年人的长期护理难题，2016年人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在上海市、青岛市等15个城市开展长期护理保险试点工作，开始探索建立长期护理保险制度。2020年9月，国家医保局和财政局发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增了14个试点城市，进一步推进长期护理保险制度发展。建立科学、适宜的长期护理保险评估体系是长期护理保险顺利推进的基石，有利于科学确定准入资格，规范评估过程，保证长期护理服务的公平性和服务质量，提高长期护理服务资源利用率[1]。本文从评估体系的构成要素，即评估对象、评估工具、评估机构、评估人员、评估过程和评估结果等维度比较我国与德国、日本、韩国的长期护理保险评估体系，分析我国长期护理保险评估体系存在的问题及原因，借鉴德国、日本、韩国的发展经验，提出优化策略,为我国完善长期护理保险评估体系提供参考。

1 我国长期护理保险评估体系的现状、问题及原因分析

1.1 评估对象申请资格不一致，规定条件多

我国试点城市对评估对象的申请资格进行了明确规定，一是失能时长规定，荆门市、广州市、青岛市、南通市、上饶市、承德市、宁波市、重庆市等城市将评估对象规定为因年老、疾病、伤残、意外等导致生活不能自理，经过不少于6个月的治疗，需要长期护理的参保人员；二是年龄规定，仅上海市规定评估对象必须为具有本市户籍的60周岁及以上的老年人以及本市长期护理保险参保人员；三是缴费时长规定，成都市规定评估对象要连续参保缴费2年以上并累计缴费满15年。评估对象申请资格不一致，存在地区差异，且有失能时长、年龄、缴费时长限制，使受益人群覆盖范围狭窄，可能将一些真正有护理需求但未达到评估资格的参保人员排除在外，使其护理需求得不到及时满足，护理费用支出加大，影响长期护理保险的实施效果，这可能是因为我国各地区经济发展水平、人口状况、卫生资源、筹资能力等不相同，申请资格是根据当地经济发展水平和各方面承受能力确定的[2]。另外，我国失能人口数量多，护理需求高，而长期护理保险处于起步阶段，保障能力、筹资水平有限，无法覆盖所有需要长期护理服务的人，需集中有限的力量解决最为突出的社会问题，这是稳步推行长期护理保险制度的必然选择。德国、日本、韩国对评估对象的申请资格规定条件少，仅有年龄、特定疾病限制，评估对象不仅仅局限于老年人，还包括身体功能障碍、认知受损、有长期护理需求的群体。德国的长期护理保险覆盖全体国民，评估对象为因身体、心理、精神方面的疾病或障碍导致日常生活需要至少6个月帮助的人群[3]。日本的评估对象为65岁以上的失能老年人和40-64岁之间的患有特定疾病而需要长期护理的参保人员[4]。韩国的评估对象为65岁以上的老年人以及65岁以下患有帕金森、脑出血等老年疾病的参保人员[5]。

1.2 评估工具以单一型指标为主，缺乏综合性评估

我国目前没有制定全国统一的评估工具，齐齐哈尔市、宁波市、广州市、长春市、南通市、荆门市、安庆市、承德市、石河子市、重庆市等城市使用《日常生活活动能力评定量表》作为评估工具，评估内容包括吃饭、洗澡、修饰、穿衣服、控制大小便、上厕所、床椅转移、平地行走、上下楼梯等，评估分数≤40分为重度功能障碍，41-60分为中度功能障碍，61-99分为轻度功能障碍。量表中的问题多数是主观问答题，评估对象的个体理解差异和利益诉求会影响评估结果的准确性和客观性，即使专业的评估人员也无法完全识别答案的准确性以及评估对象是否如实回答[6]。量表的评估内容单一，仅测量日常生活活动能力，缺少对精神行为能力、认知能力、疾病状况等方面的综合性评估，难以全面准确地评估失能等级；量表的评定项目分数大，不同失能等级对应的分值较宽，等级评定不够精准，项目打分容易受到人为因素的影响，评估结果的准确性不足。仅少数试点城市拥有自制的评估工具或将两者相结合，如《青岛市长期照护需求等级评估表》《苏州市失能等级评估参数表》《成都市成人失能综合评估技术规范》《上饶市长期护理统一需求评估调查表》等，从日常生活活动能力、感知觉与沟通能力、社会参与能力、认知能力、精神状态、慢性疾病等方面对老年人进行综合性评估[7]。评估内容单一的原因是我国长期护理保险起步晚，需求评估工作处于探索阶段，制度设计不完善，缺乏综合性的需求评估工具。德国、日本制定了全国统一的综合性评估工具，评估内容全面，指标设计合理，通过评估可以准确判断评估对象的失能等级[8]。德国的评估工具为《新型评估量表》,评估内容包括行动能力、认知和沟通能力、行为和心理健康、自我照顾能力、处理疾病或治疗相关需求和负担的能力、日常生活管理和社会交往、户外活动、家庭维护等方面[9]。日本的评估工具为《要介护认定调查表》，评估内容包括瘫痪和关节活动受限、运动和平衡、复杂运动、需要特殊帮助情况、日常生活活动和工具性日常生活活动需要帮助情况、沟通和认知、行为问题等方面[10]。韩国在《日常生活活动能力评定量表》的基础上加上了医生证明，评估内容包括身体功能、心理认知功能、护理治疗服务和康复需求、生活条件和居住环境、日常生活基本任务依赖程度等方面[11]。

1.3 评估机构、评估人员数量短缺，专业化水平参差不齐

我国能够承担长期护理保险失能等级评估职能的评估机构数量短缺，成都市、青岛市、上饶市、宁波市、苏州市、上海市、安庆市、长春市、重庆市等城市的评估机构为第三方评估机构，由商业保险公司对评估对象的失能程度进行评估；荆门市、广州市、南通市、承德市的评估机构为医保经办机构；齐齐哈尔市和石河子市的评估机构分别为劳动能力鉴定委员会、劳动能力鉴定办公室。第三方评估机构、医保经办机构、劳动能力鉴定委员会等部门之间信息不对称，专业化水平参差不齐，评估结果可能存在误差[12]。德国、日本、韩国成立了专门负责失能等级评估职责的评估机构，分别为医疗保险医事鉴定服务中心、市町村护理认定委员会、国民健康保险公团，由具备医护技能且经过专业培训的评估人员完成评估工作。老年人存在道德风险，评估时不仅要对其失能状况进行准确评估，而且要对其回答进行真伪鉴别，少部分评估人员、护理人员的资质参差不齐，缺乏医学、心理学等相关知识和专业培训，专业化程度低，评估时主要根据疾病史、医学诊断报告、身体活动情况等进行失能等级评估，难以保证评估结果的准确性。评估人员、护理人员数量少以及专业化水平低的原因是评估人员、护理人员的培养周期长，要经过正规学校教育、临床实习并通过执业资格考试才能上岗，开设老年医疗、护理专业的学校数量少，人员总量难以在短时间内快速增长，社会上对护理人员缺少专业化、系统化的职业技能培训[13]。收入水平低、工作强度大、医患关系紧张、社会认可度低是导致评估人员和护理人员人才流失严重、队伍稳定性差的主要原因。日本对评估人员的资质有严格要求，评估人员通过从业资格考试获得护理管理者资格证书后才能上岗，要具备医学、护理、心理学、社会工作等学科基础，专业人员和非专业人员各要拥有5年、10年以上的工作经验才能成为调查员，规定护理认定审查委员会由医生、护士、健康和社会服务专家组成，要具备医疗、护理、保健、福利等专业知识和工作经验，能保证评估结果的准确性[12]。

1.4 评估过程缺乏有效的监督和管理

我国试点城市对长期护理保险评估过程进行了明确规定，包括提出申请、资格审核、现场评估、集体评审、结果公示等环节，但仍然缺乏监督和管理[14]。医疗机构、养老机构、护理院根据失能等级收取护理费用和提供护理服务，部分评估对象存在道德风险，为了获得更多、更好的护理服务，减少护理费用支出，会故意隐瞒自身的实际健康状况；失能等级评估次数没有设置时间内上限，部分评估对象对评估结果不满意，为了获得理想的评估结果会故意多次申请重新评估，浪费人力、物力和财力。部分评估机构、医疗机构、养老机构、护理院间评估信息不共享，没有统一且权威的集体评估标准，集体评估质量参差不齐，缺乏对其准入条件、执业资格和评估结果质量的考核标准以及监管措施[13]。我国大多数城市委托第三方评估机构进行失能等级评估，然而第三方评估机构发展不成熟，评估人员由第三方评估机构自行组织，资质不明确；部分试点城市没有规定评估结果公示程序和回避制度，没有将评估结果向社会公示。评估过程缺乏监督管理的原因是长期护理保险失能等级评估涉及医保、民政、卫生等政府部门，不同部门衔接会引发监管边界问题，管理归属存在难题；我国未出台长期护理保险相关的法律法规，没有规范的失能等级评估组织和相应的监督机制，监管信息系统缺失。德国、日本、韩国对评估过程进行严格规定，德国的评估过程为申请人提出评估申请，医疗保险医事鉴定服务中心派评估人员对申请人进行初次评估，评出护理等级，拟定护理服务计划，然后健康保险疾病基金会根据第一次评估核准材料和鉴定书对申请人进行二次评估，确定评估结果，申请人如果对评估结果有异议，可以申请复议[14]。日本的评估过程为申请人提出申请，评估人员上门进行初次评估，填写调查表，并将调查数据输入到计算机中，计算机软件自动给出初步评估结果，然后护理认定委员会安排医生对申请人进行身体检查，结合医师诊断书，进行第二次判定，确定申请人能否获得受益资格，根据评估结果来确定失能等级和护理级别[15]。韩国的评估过程为申请人提出申请，评估人员上门对申请人进行评估，将信息输入计算机中，得出评估结果，然后将评估资料交给医生，由医生提出评估意见，最后由照顾等级判定委员会判定评估等级[11]。

1.5 评估结果和护理等级划分标准不合理

试点城市根据评估得分确定评估结果，宁波市、安庆市、重庆市、荆门市、广州市、承德市、石河子市、齐齐哈尔市规定评估分数低于40分，符合重度失能标准，评估对象即可享受长期护理保险待遇，不再进行护理级别划分。支付标准因参保对象身份或接受护理服务类别的不同而不同，没有根据失能人员的具体失能情况提供个性化的护理服务，难以满足不同等级失能人员的差异化护理需求，使部分重度失能人员的护理需求得不到满足，部分轻度失能人员获得超过合理需求的护理服务。仅有少数试点城市根据评估结果划分失能等级和护理级别，提供不同类型、时长、频次的护理服务，如成都市、上海市、青岛市、苏州市将评估结果依次分为5个、7个、6个、6个级别。德国、日本、韩国根据评估分数、需要护理时间长短和实际情况确定失能等级和护理级别，级别划分合理，根据评估对象的失能等级和护理级别制定个性化的护理服务方案，合理地提供长期护理服务。德国将评估结果分为5个等级，15-29分为一级依赖，30-49分为二级依赖，50-69分为三级依赖，70-89分为四级依赖，≥90分为五级依赖；零级护理为未达到一级依赖，但确实需要护理；一级护理每天至少需要两次帮助，护理时长不少于90分钟，二级护理每天至少需要3次帮助，护理时长不少于180分钟，三级护理需要全天提供帮助，护理时长不少于300分钟，当护理的需要程度比三级护理还高很多时, 就被认定为护理等级“严重情况”，其人数受到严格控制[9]。日本将评估结果分为8个等级，所需护理时间25分钟以下为自立，25-31分钟为要支援，32-49分钟为要介护Ⅰ，50-69分钟为要介护Ⅱ，70-89分钟为要介护Ⅲ，90-110分钟为要介护Ⅳ，110分钟以上为要介护Ⅴ，只有要支援及以上的等级才能享受护理服务，每一级都对应统一的服务标准及评估标准，提供相匹配的预防、支援、护理服务[10]。韩国将评估结果分为5个等级，认证分数≥95分为一级，75-94分为二级，60-74分为三级，51-59分为四级，51分以下为五级，不能享受护理服务，只有痴呆患者才能享受护理服务[5]。

2 优化长期护理保险评估体系的建议

2.1 建立健全长期护理保险评估相关的政策法规

政府应建立健全与长期护理保险评估相关的政策法规，完善长期护理保险评估体系，统一评估对象、评估工具、评估内容和评估过程，对评估对象的申请资格，长期护理服务的服务内容、服务方式、服务时长，评估机构的准入条件，评估人员的执业资格、考核方式，评估结果公示程序等进行明确规定，使长期护理保险相关政策有法可依，护理服务有章可循。应加强民政、卫生、医保等部门间的交流与合作，提高政策执行公信力，确保长期护理保险运行规范化、合理化。

2.2 制定综合性的长期护理保险评估工具

我国应借鉴国外长期护理保险评估先进经验，参考各种权威性、综合性评估量表，制定适合我国国情的长期护理保险综合性评估工具。评估工具应方便省时、可操作性强，评估量表中的主观问答题数量要适中，评估内容要全面，应包括疾病状况、精神状况、社会功能状况、日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等方面，且随着照护服务的不断扩展及失能人群特征的变化进行调整，评定等级要更加细化，能够对评估对象的失能程度进行客观、科学、公正的评估[16]。在全国范围内建立统一的长期护理保险评估体系，使用统一的评估工具、评估标准、评估内容和评估方式，减少地区间的评估差异，实现长期护理保险评估的公平性。

2.3 提高评估机构、评估人员、护理人员的专业化水平

评估机构、评估人员和护理人员在评估过程中扮演“守门员”角色，要提高专业化水平，评估机构应由具有评估资质和评估经验的劳动能力鉴定机构、第三方评估机构、医疗机构担任，第三方评估机构应是依法独立登记的企事业单位或社会组织，有开展评估工作的办公场所、设施和符合要求的信息管理系统、专业的评估人员、良好的资金状况，还要成立由专业的医生、护士、康复治疗师等组成的集体评审小组和复核评审小组[17]。实行职业资格认证和持证上岗制度，逐步提高评估人员、护理人员的上岗门槛，评估人员和护理人员应具有一定资质、工作经验、专业背景，能够掌握医学、护理、康复、心理等方面的专业知识。应定期对评估人员、护理人员进行职业道德和专业技能培训，建立上岗培训、在岗培训和定期考核制度，提高专业化水平。加大长期护理保险的宣传力度，提高评估人员、护理人员的社会地位、工资待遇，建立完善的职业晋升机制，提高职业吸引力。在高职和高校设立老年医学、护理、康复等专业，培养不同层次和类型的专业化长期护理保险人才队伍。

2.4 加强对评估过程的监督和管理

我国各地区的评估对象、评估工具、评估内容、评估过程和公示程序有所差异，存在评估对象欺诈骗保以及评估机构、评估人员资质参差不齐等问题，应加强对评估过程的监督和管理，评估前关于评估对象申请资格的事前监管、评估过程中对评估人员的事中监管、评估后对评估结果的事后监督等系统化的监督管理机制应不断完善[6]。政府部门应制定长期护理保险评估监督管理办法，对评估对象的申请资格进行严格审核，只有符合赔付条件才能享受长期护理服务。评估机构应定期对已享受护理服务的参保人员进行复评，能够生活自理的不再继续提供护理服务，失能等级有所降低的就应减少服务内容和降低给付待遇[14]。开发一整套覆盖长期护理保险评估全流程的信息系统，利用GPS 技术、NFC 刷卡等手段对评估人员的评估地点、时间进行追踪，使评估人员能够按时上门评估。开发智能化评估软件，评估人员完成评估后，需要在评估软件上提交本次评估的预判等级，后期将人为预判等级和软件生成的评估等级进行对比，如果评估等级差异较大，再对评估对象进行专家集体评审和复评[18]。监管部门要加大监管力度，不定期对评估机构、评估人员和护理人员的资质、评估准确率、护理服务质量进行考核，对于考核不合格的，要依法暂停或吊销其执业资格，规范长期护理保险行业的发展。对相关部门的职责、服务内容、工作程序等进行严格监督，避免出现不作为和乱作为现象。

2.5 建立评估结果信息公开制度和诚信档案

评估结果是确定失能等级和护理级别的依据，其客观公正与否是长期护理保险评估体系建设成败的关键，部分评估对象存在道德风险，为避免欺保、骗保行为发生，应建立长期护理保险评估结果信息公开制度、诚信档案和社区监督机制，在信息公开的同时，也要注意保护好评估对象的个人隐私，经评估对象或其法定监护人书面许可后，可以将评估结果、失能等级、护理级别等信息在网站、微信公众号、公示栏等进行公示，同时设立有奖举报电话，借助群众的力量对已享受长期护理保险待遇的参保人员进行监督，对于查实有欺保、骗保行为或故意隐瞒身体健康状况的参保人员，应将其行为记录到长期护理保险诚信档案中，取消或者暂停其享受长期护理服务的资格和待遇[6]。

我国长期护理保险制度处于起步阶段，长期护理保险评估体系不健全，难免存在一些问题，完善长期护理保险评估体系，保证长期护理服务的公平性、可及性，缓解失能老年人的长期照护难题势在必行。