基于负责任创新理念的胚胎植入前遗传学检测技术的伦理治理研究

吕 阳，王 健

东北大学马克思主义学院，辽宁沈阳，110169

胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing，PGT)技术被视为一种尽量减少遗传异常，提高妊娠成功率和降低胎儿非整倍体风险的手段，为无数深受生殖困扰的家庭带来“生的希望”。作为新兴生命医学技术，PGT也是一把双刃剑，它既可以埋下“善根”——为社会生活和人民福祉提供新动力，亦可以结出“恶果”——给人类自身演变带来不可预计的后果。负责任创新(responsible research innovation，RRI)旨在为重大社会挑战制定“道德上可接受的、社会上可取的和可持续的”解决方案。近年来，国内外学者关于RRI在纳米技术、人工智能等新兴技术领域的伦理治理研究越来越多，但对于生命医学领域面临的重大社会挑战却鲜有关注[1]。目前，PGT技术已引起世界各国的强烈反响与争议，嵌入负责任创新理论框架是对该技术伦理治理的理想选择。本文尝试从RRI视角对PGT技术的伦理治理进行初探，以期引起学界对RRI在生命医学领域发展的深入研究。

1 PGT的概念及适应证

PGT是对卵母细胞(极体)或胚胎(卵裂期或囊胚)遗传物质进行分析和诊断的一种检测方法，在胚胎植入前向患者提供有关胚胎遗传性质的信息，以选择健康的胚胎进行移植。该技术实现了遗传性出生缺陷的孕前阻断，有助于提高妊娠率和出生人口质量。PGT技术包含如下三个方面。

植入前胚胎遗传学筛查也称PGT-A，通过减少非整倍体(细胞中染色体数目异常)在胚胎队列中的影响来改善胚胎移植结果。研究表明，由染色体异常导致的妊娠丢失约占总体失败率的50%[2]。PGT-A的适应证包括：高龄产妇妊娠、反复植入失败、严重男性少精弱精、反复妊娠丢失。

胚胎植入前遗传学诊断也称PGT-SR，是体外受精技术与分子生物学结合发展起来的新方法，针对夫妻双方或一方存在染色体结构异常的诊疗，降低因遗传物质多余或缺失而引发流产的风险，主要适用于受已知遗传疾病影响的生育高风险夫妇。

胚胎植入前单基因遗传学检测也称PGT-M，可用于检测单基因遗传病，判断胚胎是否携带致病基因，从而降低因单一缺陷基因突变而导致遗传缺陷延续的风险，如镰状细胞贫血、囊性纤维化等。

PGT技术的初衷是帮助有生育高风险的夫妇重燃孕育健康子代的希望，并尽可能避免选择性堕胎。然而，该技术虽然是医疗监管框架内的可行性选择，也具备一定的道德可接受性，但涉及对早期胚胎的操作与选择，难免引发伦理争议。

2 PGT技术实践的伦理风险

《黄帝内经》有言，上医治其未病，而今生命医学技术已发展到从基因水平预防疾病发生。PGT技术彻底改变了我们在单细胞或少量细胞水平上检测遗传异常的能力，为人类遗传疾病预防领域的发展开辟了崭新前景。然而，它也会引发广泛的争议，即该技术的发展更多地是回应人们对提高整体出生人口质量的需求，还是满足人类对操纵体外胚胎技术的迷恋？在PGT技术的社会可取性、可持续性等问题尚未得到确切评估之前，其潜在伦理风险不容忽视。

2.1 技术不完善性导致安全风险

技术在使用过程中由于本身的不完善性和不可预知性会对主体造成伤害。首先，由于遗传疾病的发病和易感条件受多种因素综合影响，PGT不能完全无误地检出问题胚胎，常常使某些“可能异常胚胎”被遗弃。《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》推荐意见第17条指出：对接受辅助生殖的高龄女性，进行PGT可提高胚胎种植率、持续妊娠率，但存在不同程度的误诊及对胚胎损伤的风险(2C)[3]。推荐标准：1——利明显大于弊(推荐)；2——利可能大于弊(建议)；B——对效应估计值有中等程度的信心；C——对效应估计值的确认程度有限。其次，胚胎活检取材属于侵入性治疗，发生在细胞谱系尚未建立之时，此时细胞被移除可能会影响胚胎发育潜能和胎儿命运。广泛使用PGT实现辅助生殖，活检取材对子代发育的潜在风险亟需被重视，不仅要保证所获取的细胞满足遗传诊断要求，而且要尽可能地降低对胚胎发育的影响。再次，由于遗传信息具有高度复杂性和不确定性，医生针对患者情况会综合出多种不同移植选择，每种选择面临的后果又是未知的。由此，经常会给患者造成心理负担，使其陷于“两害相权取其轻”的抉择，无形中增加了堕胎率和胚胎损失率。因此，我们应减少对生殖方式的“不需之求”，以防陷入“操纵胚胎”的美好幻想中，通过PGT妊娠后仍需进行产前诊断。

2.2 性别歧视导致非医学目的性别选择

非医学目的性别选择是PGT技术伦理争议的核心。PGT可以为准父母提供选择子代性别的机会，但目前国际上大多数医学专家和人群不赞同做非医学目的的性别鉴定和选择。性别选择可能导致对女婴的偏见，加剧性别歧视和社会不平等现象[4]。2015年，美国生殖医学会伦理委员会发布了关于PGT用于非医学目的性别选择的意见，强调了如下伦理价值：自主权和生殖自由、后代利益最大化、潜在医疗风险、公正[5]。

第一，美国允许医生为患者提供非医学目的性别选择技术，患者也有权利寻求基于胚胎性别的移植，只要是以非歧视的方式。他们认为，性别选择用于在家庭中创造性别多样性是道德上可以接受的，而且在某种程度上可以减少强制意愿的堕胎[6]。英国对非医学目的性别选择则持消极态度，认为其不属于生殖自主权范畴。在我国，公众有选择生殖与不生殖的自主权，也有选择生殖方式的自主权，但并不意味着在对后代特征的选择方面有自主权。我国由于传统文化观念的影响，性别选择与性别歧视密切相关，任何非医学目的性别选择都是有悖伦理且非法的。第二，从保护后代原则出发，我们暂时看不到性别选择可以为后代提供任何利益。相反，它还可能对一个或多个利益相关者构成潜在危害。所以，我们不应利用PGT选择未来子代性别，除需要避免某些严重疾病外。此外，如果性别选择出现错误，父母可能由于长时间的心理期待落空而无法接受，导致家庭内部的歧视或冷暴力，对儿童心理造成伤害。2013年，美国医学遗传学与基因组学学会表明，PGT结果应以符合儿童最大利益，有利于解决儿童自身健康状况或其父母潜在的严重健康状况为标准[7]。第三，如果仅为选择子代性别而实施PGT，孕妇需要承担一定的不确定性风险和治疗过程中对健康的非必要干预。该行为不仅降低了女性的道德地位，有悖于生命伦理原则中的尊重和不伤害原则；而且，由于父母的决定，子代也可能在其生命中被动地承担诸多不必要的未知风险。第四，由于资源占有和社会地位的差异，PGT的可及性和普遍增益性尚小，在不同人群间的分配极不公平。它只能作为少部分人的福利，或者说是部分群体可以获得的技术特权。这种将医疗资源用于满足某些患者“不需之求”的做法可能导致医学的宗旨不再是为治愈服务，而是回应人们的欲望，从而加剧“滑坡效应”的社会进程。

2.3 医疗数据共享导致隐私泄露风险

PGT技术临床应用30年来积累了庞大的数据资源，如子代的出生日期、单胎或多胎、胎龄、移植方式、出生体重和长度、性别、有无先天性异常等信息。如何采集、管理和分析这些复杂的数据集，更好地为技术实践和革新提供服务至关重要。近年来，数据共享实践在生物医学领域尤为活跃，扩大临床数据的可及性具有重要的工具价值。我国《关于加强辅助生殖技术服务机构和人员管理的若干规定》指出：辅助生殖技术服务机构应当健全病历档案管理制度，建立管理信息系统，及时、如实、准确、完整记录患者病案信息，积极推进信息化管理，加强相关数据分析利用，指导改进服务质量。

PGT临床数据直接涉及个人及家庭隐私，必须谨慎评估数据使用的合理性和合法性，避免患者数据资源被肆意泄露和商业化利用，沦为营利资源。如向医疗周边服务商提供患者遗传信息，使其更精准地向患者投放产品。PGT临床数据共享对于研究人员进行技术革新大有裨益，访问数据时，遗传信息提供者、接受信息的受益者及医生均应遵守互盲原则。数据共享的价值在于发挥其情境可及性，应尽可能少地干扰数据背后“制造主体”的生活，实现数据共享的社会价值与保护和尊重数据生产者之间的平衡才是科学的共享之举。

2.4 操纵体外胚胎用于HLA存在争议

体外胚胎操纵一直是技术伦理领域的热点问题，此举无外乎两条路径：治疗疾病和潜在增强某些遗传特性。众所周知，PGT技术可能为基因增强提供合乎逻辑的路径。但在治疗这一路径中，通过操纵体外胚胎制造“救命宝宝”，将“人格物化”同样引起了广泛关注。

PGT用于人类白细胞抗原分型(human leukocyte antigen，HLA)可以帮助选择与患儿相同配型的胚胎移植，救治血液病患儿。但是操纵体外胚胎制造一个用来生产脐带血干细胞或骨髓干细胞等“零部件”的“设计婴儿”，为生病的兄弟姐妹捐献器官、提供治疗的行为带有很强的工具色彩，是“人的物化”“身体的工具化”。如果在孩子出生时收集脐带血为他人治疗尚可接受，若通过HLA匹配的儿童获取骨髓干细胞或重要器官，会陷入损害供体孩子利益的道德两难之中。父母有权利生育和抚养后代，但将新生儿作为实现其他目的的手段是无法得到伦理辩护的。也有支持者认为，父母生育孩子本身就出于各种原因，如拯救婚姻或实现家族遗传，只要儿童本身也受到重视，不该被认为是有悖道德的，道德辩论应该基于父母对儿童的态度和期望，并非基于他们生孩子的动机[8]。对于HLA治疗的争议，我们首先应重点关注因治疗而出生的儿童的福祉。其次，应讨论适合移植的胚胎数量和非HLA匹配胚胎的命运。再次，所有潜在的限制都应该传达给患者，包括寻找可转移胚胎和造血干细胞移植的机会和预期成功率，寻求治疗者对风险水平的感知并进行知情选择。此外，任何没有特定疾病情况下为兄弟姐妹创建未来供体的HLA都应该被禁止。

2.5 功利化应用导致胚胎遗弃

催生功利化的根本因素是技术的经济效益，以英国为例，PGT的资费标准约为45300英镑，是传统产前诊断的百倍之多[9]。PGT为准父母们提供胚胎选择的机会，会衍生出与产前诊断完全不同的对待生殖的态度，即通过支付高额费用在多个胚胎中挑选未来的孩子，如同挑选心仪的商品一样。一些人似乎觉得终止植入体外胚胎在道德上比终止一个发育的胎儿更容易接受，因为胚胎处于发育的初级阶段，在身体之外且与主体产生情感依恋较少，其利益或权利往往潜在的被弱化[10]。事实上，对早期胚胎进行遗传检测并剥夺携带潜在致病基因的胚胎的发育权利，同样属于扼杀生命，有违医学宗旨和社会伦理。此外，PGT技术的广泛应用可能形成一种社会标准，潜移默化地促使准父母们为了孩子的健康不得不进行检测，甚至可能因为没有诉诸PGT被冠以“不负责任”的称号。这种对未来孩子进行胚胎检测如果被标榜成一种社会责任的话，势必会导致大量胚胎产生和未移植胚胎的浪费。就此而言，我们必须正确认识并合理利用PGT解决深受生育困扰的患者之忧，尽可能降低胚胎损失并防止该技术陷入功利化的泥沼中。

3 PGT技术的负责任创新治理维度

PGT技术的应用颠覆了传统产前诊断技术和生殖技术产生的社会影响，促使人们反思如何治理才能更好地展现该技术的伦理可接受性、社会可取性和可持续性。RRI是近几年学界广泛认可的新兴技术伦理治理的一种理念。斯塔尔将RRI定义为一种更高层次的责任，旨在维护、发展、协调与现有技术的创新和应用相关的过程及责任[11]。因此，将PGT技术的创新与应用嵌入RRI的四维框架中进行全过程分析，实施一种更高层次的治理，有助于确保技术应用和发展满足社会需求。

3.1 PGT技术负责任创新的可能性

RRI是欧盟“地平线2020”科研规划的重要内容，代表了对科学和技术社会作用的长期关切和系统性考虑，包括如何管理科学和技术，并承认其不可预测性。RRI同时也是一种道德观念、价值取向和实践经验，更是一种带有伦理意义的创新理念[12]。虽然RRI研究的应用领域最初侧重于纳米技术、合成生物学和地球工程等，但随着时间的推移，其在研究范围以及经验方面都有所扩大，如在健康领域对通信技术的价值进行系统分析，建立健康领域的负责任创新框架等。随着人类对辅助生殖技术的需求日益增加，负责任创新的研究范围必将逐步延伸到其各个衍生技术中，以应对生命医学技术发展带来的重大社会挑战。

以往，技术的创新主体热衷于技术的正面效应，当负面效应显现时才考虑伦理制约，如技术评估、伦理反思等，这些举措取得了一定进展，但后置规约效果欠佳。RRI的特点在于其治理重心既不专注于特定技术，也不单纯注重风险，而是关注整个创新及应用过程是否有利于社会的价值和需求。欧文根据RRI的创新实践，提出了四维框架模型，即预期、反思、协商、反馈，得到了学术界的普遍认可[13]。此后，该框架常常被用于分析“独立”或“系统”的技术创新问题的伦理治理，如将大数据技术、人工智能等嵌入RRI的行动框架，邀请决策者、技术专家、公众等利益攸关群体参与，及时解决技术实践过程中面临的权利与责任、公正与效益等伦理困境。因此，探讨将RRI理念应用于PGT技术领域并给出系统的、全过程的规约，更负责任地将其作为一种“常规化”技术嵌入社会意义深远。

3.2 PGT技术负责任创新的实现路径

预期维度——也可称为“预见性”，旨在分析科学和技术在创新和应用中预期内与预期外可能产生的影响。该维度通过技术展望、技术评估和情境开发等，关注对“创新与应用”的风险预估，为反思技术的创新与应用可能面临的社会挑战提供有用的切入点。现代技术为人类带来福祉的同时也常常包含着变为祸端的可能性，尤其是新兴生命技术。借鉴RRI预期维度的思考，在技术初始阶段就对其潜在的消极后果进行分析，通过预先的展望、调研、分析和总结，获取相对全面的关于技术预期内与预期外的各种可能性信息。从而提前勾勒出一副技术“未来图景”，形成主动性的风险预估与防控措施意义重大。

根据“未来图景”，我们可以针对PGT技术社会应用的未来影响进行探索，例如进行PGT风险预评估、伦理平行研究、PGT未来应用的愿景评估。通过这些全景式、全方位的预测模式也可为接下来进行技术创新目的、技术实践方法和结果的反思提供一个可靠的逻辑起点。此外，还可使PGT技术系统中各部分间的关系变得清晰，如决策机构、科研机构、医学技术专家、患者和公众等在整个技术系统中的冲突与博弈，为接下来的协商和反馈做好前期准备。从某种意义上讲，这种风险“前置化”分析，将关注重心转移到创新过程中的风险和预估风险中，有助于弥合人类当前认知与现代技术的不可预知性之间的差距。

反思维度——也可称为“自省性”，即要求创新主体、决策者及其他利益相关者对自身进行审慎检视和反思。该维度旨在实现多方责任反思，保证技术创新和应用达到最大程度的合理性，最终目的是保障社会价值和需求可以很好地融入研究与创新过程中。

PGT技术属于一种社会资源，我们不能仅仅考虑其目的合理性和正面社会价值，更为必要的是对其在应用过程中人为干预产生的潜在影响、不确定性风险及困境等进行省察。各利益相关方应在未来愿景评估基础上共同反思PGT技术带来的风险与收益在社会层面以及人的身体、精神和生活质量等方面是否可承受。例如，决策者要反思为什么之前通过审批的技术不同程度地引发了一系列伦理问题和社会风险，哪里需改正或者哪里做的欠缺考虑？是否应组织多学科、多领域的专家针对这一问题进行全方位、多角度的预测和评估？创新主体和医学专家等应反思如何增强自身职业道德和伦理素质；如何培养自身的“同理心”，即跟患者的共情能力；如何在尊重患者的生殖自主性基础上合理发挥技术有效性、可及性并减少不必要的纷争，保证PGT技术规范、有序发展。其他利益相关者要反思自己如何合理地享用技术带来的便利，如何在伦理和法律规定范围内发挥技术的最大优势。结合预测维度，两者相得益彰，形成双向互动，构建多维度参与的预测——反思动态模型，使技术在多方面、多学科领域的综合阐述和融合创新过程中实现伦理的可接受。

协商维度——也可称为“审议性”，即通过对话、参与、辩论、邀请并倾听公众和利益相关者的意见，实现包容性地开放关于(创新)愿景、目的和困境的集体审议[14]。这种以公共利益为导向，促进公众参与、透明化管理与民主化治理的手段可以有效降低技术创新的负面效应和因责任缺失引发的社会伦理风险。尚伯格和欧文等学者都认为，公众参与创新和应用的早期阶段对于实现社会期望的结果具有重要意义[15]。生命科技的发展事关人类未来，PGT不仅是一个科学、技术或医学问题，而且也是一个社会和国家问题，亟需公众参与并获得公众共识。

我们可以把PGT视为“具有伦理震撼性的技术”，采用伦理“软着陆”机制应对其带来的机遇与挑战[16]。首先，把PGT技术的愿景、目的、困境等放到一个大的背景中，让社会公众参与进来，以对话、辩论的方式进行意见表达和集体审议，总结不同利益相关者的广泛建议，对技术所涉及的伦理价值问题进行有建设性的协商，对主要争论领域和具体问题进行重新定义，尽可能地在伦理可接受程度上达成一定的共识。其次，技术创新主体和决策管理者应冲破眼前局部利益的制约，将公众利益放在首位，公正、客观、负责任地揭示技术的风险与收益。借助协商维度将有助于把现代医学技术从越来越趋于“去主体化”拉回到“以人为中心”和“以人类未来为导向”的医学伦理正确轨道上。

反馈维度——也可称为“响应性”，是一种互动、包容、开放的动态适应性调整机制。通过预期治理、共担责任的反思和有效的协商机制等一系列行动过程，对各利益相关者的反应不断调整，并影响随后的创新路径，为技术创新的未来整合出合理化的发展趋势。

在建立负责任的PGT技术过程中，反馈的意义在于随时调整预期、反思和协商活动的成果，通过这种动态调整机制对技术的负面预期做出及时反馈和正确响应，有利于风险的规避与补偿，从而提高PGT技术的社会可取性。RRI是一个透明的、互动的过程性治理方法，反馈维度与预期、反思、协商四个维度恰好形成一个闭环，将技术创新与应用的全过程嵌入这个闭环中，再融入各领域专家、利益相关者等相互响应，共同应对技术带来的伦理挑战，实现技术的可持续性和伦理可接受性。

现代技术的工具理性对“以人为本”思想的侵蚀已经日益常态化，PGT技术已然越过了大规模的社会排斥期，成为一种社会嵌入性的技术，我们幻想着它天堂般的未来的同时，也需负责任驾驭技术，避免“误入歧途”。须在充分尊重生育权利的同时，合理使用医学助孕，在生命伦理原则的指导下构建良性发展的生命医学技术，实现技术与社会的可持续发展。