海岛妇女宫颈非典型腺细胞151 例的临床分析

顾海娜 於军 何丛飞

宫颈腺癌发病率近年来有上升趋势，且预后更差[1]。子宫颈液基细胞学（cytologydiagnostic principles，TCT）筛查中非典型腺细胞（atypical glandular cell，AGC）检出率为0.18%～0.74%[2]，原因为AGC的判读结果难以掌握，诊断结果一致性较差。

目前，临床上将AGC 分为非典型腺细胞-非特指型（atypical glandular cell，not otherwise specified，AGC-NOS）、非典型子宫颈管细胞（atypical endocervical cell，AEC）、非典型子宫内膜细胞（atypical endometrial cell，AMC）、非典型腺细胞-倾向肿瘤（atypical glandular cell，favor neoplastic，AGC-FN）[3]。本次研究对我院TCT 诊断为AGC 患者的临床资料进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月至2020 年11 月浙江省舟山市妇幼保健院妇科门诊进行检查的海岛妇女79 473 例，经细胞学诊断为AGC 的151 例，占比0.19%，其中142 例有明确病理组织学随访诊断结果者纳入本次研究。2018 年Bethesda 系统[4]将AGC 分为AGC-NOS、AEC、AMC、AGC-FN、非典型鳞状细胞-不能排除高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cell-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，AGC/ASC-H）、AGC/低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）及AGC/高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），主要为AGC-NOS、AGC-FN、AGC/LSIL及AGC/HSIL病变。

1.2 方法

1.2.1 TCT 检查方法 制备液基涂片，将标本制成薄层细胞涂片，应用95%乙醇固定，标本的采集严格依据试剂盒说明书进行，标本采用巴氏染色。剩余标本用于HPV E6/E7 mRNA的检测。

1.2.2 病理组织学检查 AGC-NOS患者进行宫颈、颈管活检，年龄＞35 岁或有子宫内膜肿瘤风险患者同时接受子宫内膜活检，AGC-FN 患者行子宫内膜及宫颈管活检，活检标本经4%甲醛固定，采用石蜡包埋，苏木精-伊红染色制成病理切片进行组织学检查。所有病理切片均由2 名高年资病理医师采用双盲法复阅。本次研究将无肿瘤或癌前病变定义为阴性（无异常），LSIL、HSIL、宫颈原位腺癌、腺癌等定义为阳性（异常），其中HSIL及以上病变定义为有临床意义病变。

1.2.3 人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）E6/E7 mRNA 检测 取宫颈剩余标本，采用Branch-DNA 法测定HPV E6/E7 mRNA，经3 000 r/min 速率离心5 min，弃去上清，蒸馏水清洗，后再次离心弃上清，加蛋白酶K 3 μl+裂解液300 μl，吹打、混合均匀，65 ℃恒温箱中孵育30 min，终止反应。应用宫颈稳态试剂（由郑州科蒂亚生物技术有限公司进行）进行检测，严格依据试剂盒说明书进行操作，将反应板放入冷光仪，自动计算HPV E6/E7 mRNA 拷贝数值（copies），重复测量3 次后取平均值，平均拷贝数＞1.0视为阳性。

1.3 观察指标 分析其宫颈、子宫内膜组织学及HPV E6/E7 mRNA检测结果，分析病变与患者年龄、HPV E6/E7 mRNA的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT 结果 142 例AGC中AGC-NOS 115 例，占80.99%，AGC-FN 27 例，占19.01%。AGC-NOS组织学异常率41.74%（48/115）低于AGC-FN患者85.19%（23/27），差异有统计学意义（χ2=16.50，P＜0.05）。

2.2 病理组织学结果见表1

表1 病理组织学结果

由表1 可见，AGC-FN 患者有HSIL 及以上病变比例高于AGC-NOS 患者，差异有统计学意义（χ2=4.34，P＜0.05）。

2.3 HPV E6/E7 mRNA 检测结果 142 例AGC中有73 例HPV E6/E7 mRNA阳性（51.41%）。AGC-NOS患者HPV E6/E7 mRNA 阳性率42.61%（49/115）低于AGC-FN患者88.89%（24/27）（χ2=18.74，P＜0.05），组织学异常的AGC-NOS 者中有临床意义病变者的HPV E6/E7 mRNA 阳性率57.57%（19/33）高于无临床意义病变者20.00%（3/15）（χ2=5.86，P＜0.05），组织学异常的AGC-FN 者中有、无临床意义病变者分别21 例、2 例，其中有临床意义病变者中16 例HPV E6/E7 mRNA 阳性（76.19%），无临床意义病变者HPV E6/E7 mRNA均阴性。

2.4 不同年龄患者的临床特征比较见表2

由表2 可见，不同年龄段患者中AGC-FN 占比、组织学异常率、有临床意义病变、HPV E6/E7 mRNA 阳性率比较，差异均有统计学意义（χ2分别=8.44、7.49、8.04、10.66，P均＜0.05）；年龄在51～68 岁者AGC-FN、组织学异常率、有临床意义病变率、HPV E6/E7 mRNA 阳性率高于35～50 岁者，差异均有统计学意义（χ2分别=7.55、6.43、6.95、10.59，P均＜0.05）；与25～34 岁患者比较，差异均无统计学意义（χ2分别=1.26、2.28、2.12、0.14，P均＞0.05）；25～34 岁与35～50 岁者间比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.08、0.03、0.02、1.72，P均＞0.05）。

表2 不同年龄患者的临床特征比较/例（%）

2.5 HPV E6/E7 mRNA 对AGC 有临床意义病变的预测价值 在组织病理学结果异常者中，以组织病理学结果为准，HPV E6/E7 mRNA 诊断AGC 患者有临床意义病变的灵敏度、特异度、准确度分别为83.33%（45/54）、94.12%（16/17）、85.91%（61/71），误诊率为5.88%（1/17），漏诊率为16.67%（9/54）。

3 讨论

宫颈/阴道细胞学诊断的Bethesda 报告系统将AGC 命名为AGC-FN，而无法确定来源的命名为AGC-NOS。目前，TCT与HPV联合检测为筛查宫颈癌主流方式。在HPV基因组早期编码区中E6、E7基因为关键致癌基因[5]。AGC为腺上皮细胞的改变超过良性上皮，但不足以诊断为腺癌。研究发现，宫颈AGC 检出率在0.07%～5.96%，检出率一般集中于0.2%～0.7%[6]。AGC表现形式多样且缺乏特异性，加上阅片的主观影响，给判读细胞来源带来较大困难，因而提高细胞病理医师对AGC的认识十分有必要。

本次151 例AGC 患者中142 例有明确病理组织学随访诊断结果，各病理类型比例与既往李琦等[7]的报道相近，提示TCT 诊断为AGC-FN 的病变有更高的组织学诊断阳性率，包括HSIL 及腺癌，对临床有更高的阳性提示作用。本次研究AGC 中HSIL 级以上病变达35.76%（54/151），与Jang 等[8]报道的AGC 伴严重组织学病变比例为16.7%～40.7%的结果相符，同时本次AGC-FN 患者有临床意义病变比例91.30%高于AGC-NOS 患者68.75%，表明在AGC-FN 者中有临床意义病变检出率更高，因此，本次研究支持对细胞学诊断为AGC 的患者，均需进一步进行阴道镜检查或子宫颈活检的建议。

HPV E6/E7 mRNA是宫颈癌病毒癌基因关键成分，宫颈细胞内检出HPV E6/E7 mRNA 提示病毒处于活动状态，可翻译为E6/E7 蛋白，影响染色体稳定性，抑制蛋白降解，导致组织细胞凋亡，促进癌细胞转化。本次结果也表明HPV E6/E7 mRNA 阳性和细胞学诊断为AGC 可显著增加子宫颈病变检出率，与Patadji等[9]国外学者报道相符。

本次研究结果显示，HPV E6/E7 mRNA 诊断AGC 患者有临床意义病变的灵敏度、特异度、准确度分别为83.33%、94.12%、85.91%，与王金华等[10]的报道结果相近，表明HPV E6/E7 mRNA 阳性与细胞学诊断可增加病变检出率，对于HPV E6/E7 mRNA 检测阳性者应采取积极治疗，严格参照指南进行干预，尽早发现病变。本次研究结果显示，HPV E6/E7 mRNA 误诊率为5.88%，漏诊率为16.67%，分析误诊原因可能是部分患者虽然受外界或其他因素刺激产生反应性与修复性改变，从而出现细胞形态学上改变，达到AGC 标准，但与HPV 感染无关，这部分癌变风险极低。而漏诊可能是因为涂片上病变细胞数量较少，在组织学病变局限且位置隐蔽，因不易获得病变样本、样本量不足而导致HPV E6/E7 mRNA 假阴性[11]。因此，建议对细胞学涂片上病变细胞少的宫颈AGC 患者细胞学诊断医生应予以注明，如涂片仅见少量AGC，临床医生对于这部分患者即使HPV E6/E7 mRNA 阴性也需予以足够重视，此外也应提高对AGC 患者HPV E6/E7 mRNA 检测意义的认识，减少误诊率。

AGC进行随访时需考虑年龄因素对预估潜在病变的范围与临床诊断意义。汪勤等[12]研究发现，子宫内膜病变者年龄≥40 岁比例高于宫颈鳞状上皮病变，AGC亚型、年龄与组织学诊断有差异。本次研究结果显示，随年龄增加，发生AGC及有临床意义病变的概率增加，对于≥50 岁者建议进行全面处理，包括行阴道镜检查、宫颈活检与分段刮诊，避免漏诊，对于＜50 岁者首先建议行阴道镜检查与宫颈管搔刮。

综上所述，AGC 可作为预测子宫颈病变与子宫内膜癌的高危诊断指标，TCT、HPV E6/E7 mRNA 检测结果与患者年龄相结合可帮助临床医师对其进行诊疗。