合并HIV感染男男性行为梅毒患者血清学转归

杜健群，卢斯汉，胡荣欣，李水凤，李 英，王军雄

（广州医科大学附属市八医院皮肤性病科，广东 广州 510000）

梅毒是经典的慢性性传播疾病，可侵犯多个器官，出现多种症状和体征，也可潜伏多年而无症状。人免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）与梅毒具有相似的传播途径和高危因素，HIV感染者中梅毒发病率远高于普通人群［1］。男男性行为（Men who have sex with men，MSM）人群中梅毒发病率高达7.1%～19.2%［2～4］，伴HIV感染的MSM人群中梅毒发病率更高，有报道高达48.57%［4］。合并HIV感染的梅毒可能使病情更为复杂，治疗困难。本研究通过对梅毒与HIV共感染患者的资料进行回顾性分析，探讨其血清学转归情况，以期为临床医生选择治疗方案及判断预后提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来源于2016年1月至2020年4月在我院首次诊断并完成12个月随访的571例梅毒合并HIV感染的患者，传播途径均为男男性行为。年龄最小16岁，最大78岁，平均年龄（32.95±10.06）岁。诊断神经梅毒患者剔除在本研究范围。梅毒的诊治符合2020年中国疾控中心指南［5］，HIV感染经通过免疫印迹法（Western blot）检测确诊。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 早期梅毒（包括一、二期及早期隐性梅毒，以下同）予苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，每周1次共2次，晚期隐性梅毒共3次。

1.2.2 观察指标 记录患者0、3、6、9、12个月的TRUST滴度以及初诊时CD4+T淋巴细胞计数、是否已开始接受抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral therapy，ART），ART时间≥3月。CD4+T淋巴细胞计数采用白细胞分化抗原CD3／CD8／ CD45／CD4检测试剂盒及相关试剂（上海碧迪生物科学公司）按照说明书检测。HIV抗体试验采用人类免疫缺陷病毒（1+2型）抗体检测试剂盒（安倍医疗器械贸易有限公司）按照说明书进行检测。ART方案为2种核苷类反转录酶抑制剂联合第三类药物（包括非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂或整酶抑制剂）。比较不同分期梅毒治疗后12个月时TRUST的转阴率、显效率、总有效率，并分析与CD4+T淋巴细胞计数及是否接受ART的相关性。

1.2.3 疗效判断标准 ①临床治愈/转阴：皮损消退或（和）外周血TRUST转阴，随访期间不再转阳；②显效：TRUST下降≥2个滴度；③无效：TRUST下降＜2个滴度，或者滴度无下降；④总有效率=（治愈/转阴数+显效数）/总例数×100%［6］。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件对相关数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用进行描述，分类变量采用n（%）进行描述。应用χ2检验比较分类变量，运用两独立样本t检验比较连续变量。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各期梅毒例数与TRUST滴度情况 571例患者中，一期梅毒16例（2.8%）、二期梅毒196例（34.3%），早期隐性梅毒34例（6.0%），晚期隐性梅毒325例（56.9%）。TRUST滴度1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1：32、1：64、1∶128、1∶256分别为25、30、48、70、97、120、180、1例，详见表1。

表1 571例患者TRUST滴度情况（n=571）

2.2 梅毒治疗后TRUST转归情况 不同时间点血清TRUST转归情况（表2），趋势显示早期梅毒在治疗后3个月即取得较高的总有效率，转阴率逐渐提高，晚期隐性梅毒随着时间推移转阴率、总有效率缓慢增高。治疗后12个月转归情况的比较结果显示：①转阴率：一期梅毒大于其余3组，二期梅毒大于晚期隐性梅毒，其余两两比较无差异；②显效率：一期梅毒大于早/晚期隐性梅毒，其余两两比较无差异；③总有效率：一、二期梅毒大于晚期隐性梅毒，其余两两比较无差异。

表2 梅毒治疗后3、6、9、12个月的TRUST转归情况［n（%）］

2.3 梅毒治疗后TRUST转归与初始CD4+T淋巴细胞计数、是否ART的关系（表2、表3） 各期梅毒转阴与非转阴、显效与非显效、总有效与无效者的CD4+T淋巴细胞数量比较均无差别（P＞0.05），表明各期梅毒治疗后12个月时TRUST转归与CD4+T淋巴细胞数量无关联（表2）。ART患者与未ART患者转阴率、显效率、总有效率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明各期梅毒治疗后12个月时TRUST转归与是否接受ART无关（表3）。

表3 不同分期梅毒治疗后血清学转归与初始CD4+T淋巴细胞计数（cells/μL）的关系

3 讨论

HIV感染者免疫功能受损使梅毒病程快速进展，且前者可致脑膜病变，使梅毒螺旋体易于透过血脑屏障出现神经梅毒，因此伴HIV感染的梅毒治疗可能更加困难。梅毒与HIV共感染常发生于男男性行为人群中，Kidd S等［7］对27814例一、二期梅毒进行分析发现38.5%与HIV共感染，其中高达47.0%为男男性行为人群。

国内外指南均推荐青霉素为梅毒治疗的一线用药。对于早期梅毒欧美指南苄星青霉素G推荐240万U，1次分两侧臀部肌注［8］，而我国指南推荐每周1次，共1～2次［5］，临床实践常见到3次及以上苄星青霉素G的治疗，合并HIV感染是否要加大剂量或延长疗程仍不明确。之前有学者［9、10］认为伴HIV感染者，尽管青霉素能直接杀死梅毒螺旋体，但HIV感染者的免疫缺陷削弱了宿主从组织清除微生物的能力，因此可能需要更高剂量的苄星青霉素G。但近年国外不少研究表明单次及3次苄星青霉素G治疗HIV合并早期梅毒疗效相当［10～12］。而我国临床实际情况很多采用2次甚至2次以上的治疗方案。本组病例采用我国指南的方案进行治疗，早期梅毒总有效率70.59%～93.75%，与之前的研究［11，13～14］相似，获得较好的效果，表明常规剂量治疗梅毒合并HIV感染效果肯定，临床上应避免多个重复疗程的治疗，以免加重患者时间成本与经济负担。如未能达到预期效果，应及时寻找原因，如是否为重复感染或累及神经系统等。

不同的梅毒分期会导致血清学转归的差异，本研究发现，一、二期梅毒及早期隐性梅毒12个月时总有效率无显著差别，这与国外研究报道一致［11，15～16］；一、二期梅毒相对较早获得较高的转阴率；12个月时一期梅毒转阴率最高，二期梅毒次之，晚期隐性梅毒转阴率最低。梅毒合并HIV感染高发于男男性行为人群，肛交被动方一期梅毒的皮损常发生于肛管直肠，不能为肉眼所见，难以及时发现和就诊，或于肛肠科就诊居多，容易误诊为肛管炎直肠炎等。其次男男性行为人群性伴数量常为多个且不固定、安全套使用率低，容易出现再次感染，伴HIV感染者重复感染梅毒多无症状［17］，此外HIV感染与梅毒分别就诊于感染科与皮肤性病科，隐性梅毒多于感染科每年1次的可治愈性传播性病的检测中发现。因此，鉴于一、二期梅毒可较早获得较高的转阴率从而达到临床治愈以及一、二期梅毒及早期隐性梅毒在12个月时获得相对较高的总有效率，建议对于合并HIV感染的男男性行为人群，梅毒的检测缩短至每半年甚至3个月一次，同时加强学科之间的合作与联系，并定期对男男性行为人群进行梅毒知识的宣教，将有助于及时发现和治愈梅毒，这对于该人群梅毒的控制工作至关重要。

表4 ART患者与未ART患者转归情况比较［n（%）］

国外有学者［12、15］认为对高CD4+T淋巴细胞数量的梅毒患者治疗的疗效较好，而部分学者［11、16］则认为CD4+T淋巴细胞计数不影响疗效；Andrade R［11］认为是否ART不影响治疗效果，但Ghanem KG［18］的研究却认为ART可降低血清失败几率。 我们的研究显示一、二期梅毒及早晚期隐性梅毒的转阴率、显效率、总有效率均与初始CD4+T淋巴细胞计数无关，与是否已开始ART无关。结论支持合并HIV感染的梅毒采用与非HIV感染的梅毒一样的治疗方案，而无须根据免疫力下降程度而采取延长疗程的方案。

本研究观察了男男性行为人群梅毒合并HIV感染的治疗效果及相关影响因素，发现一、二期梅毒相对较早获得较高的转阴率；治疗后12个月一、二期梅毒及早期隐性梅毒总有效率无差别，晚期隐性梅毒总有效率较低。CD4+T淋巴细胞计数及是否ART不影响治疗效果。伴HIV感染的梅毒患者可采用常规剂量的长效青霉素治疗，对于男男性行为者建议增加筛查梅毒的频率，以尽早发现，及时治愈梅毒。