彩超联合人绒毛膜促性腺激素β诊断早期宫外孕的研究

肖 旭，赵淑霞，黄 立

北京怀柔医院妇产科，北京 101400

异位妊娠，也称“宫外孕”，指的是受精卵在子宫腔外着床发育的一种异常妊娠现象。此疾病起病急骤、进展迅速，患者多数以盆腔积液、下腹部压痛以及盆腔包块为主要体征。异位妊娠近年来发病率只增不减，异位妊娠患者的早期临床体征一般不典型，同未形成孕囊宫内早孕临床体征相似，因此临床常难以鉴别，容易出现误诊[1]。早期对异位妊娠进行诊断并开展治疗对改善患者预后具有重要的意义，人绒毛膜促性腺激素β(human chorionic gonadotropin β，β-hCG)是在胚胎早期胎盘滋养层分泌的糖蛋白，相关学者发现，血清β-hCG阳性表现的患者出现胎膜感染的发作率大于β-hCG阴性表现者，可用作临床上早期妊娠诊断的重要指标[2,3]。β-hCG在妊娠期受精卵着床1 d后即可检测到，其水平可反映妊娠囊形成和生长的变化情况[4]。彩超检查则可以直观、重复对患者开展检查，了解患者在生理性排卵时间个体之间差异性，阴道彩超是临床中常用的诊断措施，多应用于诊断宫外孕[5]。相关研究表明阴道彩超诊断的敏感性优于血清因子诊断，进一步研究后发现，血清指标与阴道彩超的联合应用临床诊断效果较好，大于单一检测[6,7]，但是两者结合应用在异位妊娠诊断中临床报道相对少见。本研究通过多普勒超声参数结合患者血清中β-hCG水平，分析异位妊娠患者与正常妊娠者的特点和差异，希望能为相关临床诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年5月在我院就诊的异位妊娠患者78例作为观察组，年龄22～36岁，均为输卵管妊娠。本次研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：诊断符合《中华妇产科学 临床版》[8]中的标准；单胎妊娠；体质量指数不超过30 kg/m2；患者知情同意。排除标准：有生殖系统畸形、肿瘤、恶性肿瘤、精神疾病等。选取同期正常妊娠者140例作为对照组，年龄21～37岁。排除标准：合并有精神疾病史者、肝肾功能障碍等疾病。两组受试者临床资料见表1。

表1 观察组和对照组临床资料比较

1.2 方法

(1)经阴道彩色多普勒超声检查。超声检查所用仪器为飞利浦HD11型彩色多普勒诊断仪，设置探头频率：5.5～8.0 MHz。检查前，患者需排空膀胱，检查时，取患者截石位，探头同患者阴道后穹隆和宫颈贴紧，转动探头进行全面的检查，对包块位置、大小、形态、边界及内部回声、有无血流、阻力指数、盆腔积液等进行观察和记录，测定并记录彩色多普勒超声参数，包括子宫内膜厚度、阻力指数(resistive index，RI)、收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和搏动指数(pulsative index，PI)，各参数均测量3次取平均值。观察到不同超声类型：(1)环状征型：附件区空妊娠囊由厚壁强回声环围绕1个小的无回声区，包块形态较规则；(2)典型孕囊型：附件区妊娠囊内可见卵黄囊和(或)胚芽(有或无原始心管搏动)；(3)混合包块型：附件区见不均质包块，包块大小不等，边界清或不清[9]。

(2)血清指标检查。在所有受试者空腹8 h后，采集空腹静脉血3 mL，置于真空采血管中，立即离心(3000 r/min，15 min)，将上清液(血清)收集起来，于-80 ℃冰箱中保存待检。β-hCG水平的检测使用美国雅培公司的i2000SR全自动微粒子化学发光免疫系统，利用电化学发光法进行测定，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，记录β-hCG水平。

1.3 统计学处理

分析采用SPSS 22.0软件，组间年龄、PSV、RI等指标差异采用t检验或F检验，组间血清β-hCG差异采用秩和检验分析；采用受试者操作特征(ROC)曲线分析诊断价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组经阴道彩色多普勒超声参数比较

观察组子宫内膜厚度明显低于对照组(P<0.05)；两组PSV、RI和PI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组经阴道彩色多普勒超声参数比较

2.2 两组血清β-hCG水平比较

观察组血清β-hCG水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清β-hCG水平比较

2.3 观察组不同超声类型者血清β-hCG水平及子宫内膜厚度比较

环状征型、混合包块型和典型孕囊型患者的年龄、停经时间、孕周、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。3种超声类型患者子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)；典型孕囊型患者血清β-hCG水平高于环状征型和混合包块型患者(P<0.05)；混合包块型患者血清β-hCG水平高于环状征型患者(P<0.05)。见表5。

表4 观察组不同超声类型者临床资料比较

表5 观察组不同超声类型者血清β-hCG水平及子宫内膜厚度比较

2.4 血清β-hCG水平及子宫内膜厚度预测异位妊娠的价值

血清β-hCG水平、子宫内膜厚度，以及二者联合预测异位妊娠的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.751、0.743和0.901(P<0.05)，其中，联合预测的AUC最大，其灵敏性和特异性分别为90.80%和85.50%。见图1。

图1 ROC曲线分析图

3 讨论

经腹彩超检查在子宫内膜异位的检查中分辨率不高，肠气会对诊断造成明显的影响，导致超声图像达不到较高分辨率，引起误诊的发生[10]。经阴道超声是一种腔内超声，其不但探头频率高，分辨率也较高，更重要的是阴道探头更接近盆腔器官，从而有效地避开肠腔气体干扰，一旦异位妊娠患者附件区出现破裂会出现不规则混合回声且有积液存在，而未破裂患者则出现环状强回声[11]。阴道彩超检查结果可能会受到人为因素的影响，考虑与血清学指标联合检测能够提高诊断的准确率，为了提高阴道彩超诊断率，本研究联合血清β-hCG水平进行检测。

血清β-hCG被认为是临床诊断妊娠的最早、最灵敏、最特异的生化指标。血清β-hCG值水平与合体滋养细胞的发育和增值密切相关，晚期囊胚定位、黏附、穿透子宫内膜细胞开始，合体滋养层细胞分泌的血清β-hCG就释放入血，因此只要胚胎存活或滋养细胞尚有活力血清β-hCG即为阳性[12]。研究显示早期正常宫内妊娠与异位妊娠β-hCG水平接近，但是子宫内膜发育成为蜕膜，血管进一步发生扩张，导致血窦的形成，进入滋养层间隙后，动脉血流阻力变小，蜕膜组织可为绒毛早期发育提供适宜的内环境[13]。

本研究发现，异位妊娠患者子宫内膜厚度比正常妊娠者低，典型孕囊型患者血清β-hCG水平高于环状征型和混合包块型患者，混合包块型患者血清β-hCG水平高于环状征型患者，提示了在不同超声类型异位妊娠患者β-hCG水平不同。绘制ROC曲线分析发现，血清β-hCG水平与子宫内膜厚度联合诊断的灵敏性和特异性分别为90.80%和85.50%，提示采用经阴道彩色多普勒超声联合β-hCG对异位妊娠患者有很高的诊断价值，同时β-hCG水平与异位妊娠类型之间具有一定联系。由于子宫内膜不存在滋养层动脉周围血流，异位妊娠患者子宫环境较差，不利于受精卵的正常发育，子宫绒毛功能发生异常，卵泡附近的血管数量较少，外周血中血清β-hCG水平低[14]。盆腔环境较为复杂，异位妊娠的出现可导致腹腔积液，阴道探头可仔细探查异位包块。异位妊娠常伴有宫腔积液，形态与早期宫内妊娠相似时(假孕囊)。阴道彩超探查时，如果显示积液透声差时，说明很可能出现异位妊娠，异位妊娠的对侧或双侧输卵管都可能出现透声差的积液，需仔细鉴别。

在异位妊娠的诊断中，经阴道彩色多普勒超声联合β-hCG方法的灵敏性和特异性较高，子宫内膜厚度和血清β-hCG水平可作为诊断异位妊娠与正常妊娠的指标，对β-hCG值较低者应密切追踪，超声医生在操作过程中可以将超声仪的探头在左侧附件和右侧附件的上下部位多个切面中进行旋转，扫查周边进行。有研究发现[15]，阴道超声清晰显示子宫直肠窝是否出现游离液性的暗区，若液性暗区非常快速地增大，也可以将其作为直接的证据来诊断为异位妊娠。阴道彩超探头具有较高的频率，使得辨别能力增强，因而在诊断异位妊娠方面有着明显的优势。本研究中联合血清β-hCG水平，以使异位妊娠更及时地诊断出来。此联合检查方案及时帮助患者采取适宜的终止妊娠相关措施，减少因治疗所带来的并发症，尽可能地保护女性的生育功能并且降低医疗开支。但是本研究病例的选择未曾经过高危因素筛选且样本量小，也未能对结局进行分析，因此还有待于扩大样本量同时对不良妊娠结局进一步预测[14,15]。

综上，经阴道彩色多普勒超声联合β-hCG检查在异位妊娠诊断中具有一定的临床价值，同时异位妊娠患者β-hCG水平与彩超影像特征有一定关系。