应用分叶股前外侧穿支皮瓣避免大创面修复中第二供区的损伤

任 磊，扈克治，吕 波，李林武，闫泽正，康艳宾，周艳莲

桂林市人民医院创伤骨科/显微外科，广西 桂林 541002

高能暴力损伤(道路交通伤、高处坠落伤、机器碾压伤等)常常造成大面积软组织缺损，骨骼、肌腱等组织外露，治疗难度大，花费高，并发症多，效果差，给家庭及社会带来沉重负担，临床修复工作面临巨大挑战[1-2]。临床上常常选择股前外侧皮瓣来修复大创面，随着切取皮瓣面积的增大，皮瓣供区的损伤随之增大，创面张力过高、无法直接缝合，需要通过植皮、局部皮瓣覆盖等方式进行修复，造成第二供区损伤[3]。如何降低切取皮瓣带来的负面效果，将患者受益最大化、损伤最小化，成为医务工作者较为急迫的任务。笔者利用股前外侧皮瓣多穿支的解剖特点，通过术前多普勒等手段确定穿支位置，对切取皮瓣进行分割，重新拼接组合成适应创面大小的皮瓣，将皮瓣长度有效转化为宽度，即“化长度为宽度”[1]，满足较大创面修复需求，减小皮瓣供区张力，使之直接缝合，不需二次修复，符合“以供区最小的损伤获得受区最佳的修复”的原则[1]。本研究回顾性分析2016年2月—2020年5月桂林市人民医院创伤骨科/显微外科使用该方式进行四肢大创面缺损修复的患者20例，患者切取皮瓣后供区均进行Ⅰ期缝合，取得满意的临床效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄16～65岁；(2)四肢、颌面、头颈、躯干>10cm×8cm软组织缺损；(3)合并肌腱、骨骼外露；(4)肢体外形毁损，创面无法自愈；(5)随访时间≥6个月。排除标准：(1)合并严重心、脑、肺、肝、肾疾病及患有精神疾病；(2)合并下肢闭塞性血管疾病、静脉曲张、多发血管瘤。

本组患者20例，其中男性12例，女性8例；年龄24～61岁，平均43.7岁。组织缺损部位：下肢16 例，上肢4例。致伤原因：碾压伤9例，机器绞伤6例，高处坠落伤5例。创面缺损面积：11.3cm×8.5cm～22.5cm×17cm，平均16.3cm×11.5cm。手术均由同一术者主刀完成。如实告知患者手术风险，患者均签署知情同意书。

2 手术方法

2.1手术准备 创面经过前期处理确定无感染及坏死，重建手术前通过提捏法预计切取皮瓣最大宽度，术前使用多普勒超声探测穿支点数量及位置，予以标记，条件允许时可行CT血管造影(CTA)进行精确定位，皮瓣术前1d拆除创面负压封闭引流(VSD)贴膜，无菌条件下进行创面拓印，设计分叶皮瓣。

2.2皮瓣设计 髂前上棘与髌骨外缘连线，此线的中下2/3段为旋股外侧动脉降支的体表投影，以此线为轴线，以血管蒂位置、各穿支点位置及皮瓣最大切取宽度为参考，设计所需皮瓣形状及范围。

2.3皮瓣切取 患者麻醉后，常规消毒铺单，创面清创，探查受区动静脉血管，标记备用。根据设计皮瓣形状及位置，按“逆行四面解剖法”在阔筋膜浅层进行皮瓣切取，由外向内掀开皮瓣，至各穿支穿出点位置，以穿出点为基准点，切开阔筋膜，向深部逆行探查一级源动脉，注意各分叶瓣穿支的分离，在分离过程中使用双极电刀进行穿支主干周围细小分支血管电凝止血，对于稍大分支血管使用4-0无创丝线进行结扎处理，原则是保持穿支主干无周围血管“窃流”。个别穿支走行复杂病例，需要先行探查股深动脉，再结合穿支顺行探查与逆行探查，分离出穿支主干，在分离出各分叶瓣穿支后，确定各穿支共干，根据术前设计方案进行皮瓣分割，分叶瓣按设计方式重新组合，观察皮瓣边缘出血情况确定动脉供血通畅，检查血管蒂内静脉回流情况确定静脉回流通畅，核实皮瓣血运循环良好后进行断蒂，避免血管蒂扭转，完整游离出皮瓣。

2.4皮瓣移植 使用5-0可吸收蛋白丝线将血管蒂固定于皮瓣底部，避免血管迂曲扭转，3-0丝线缝合皮瓣，覆盖受区创面，通过宽阔的皮下隧道将血管蒂放置于受区血管处，显微镜下吻合血管，避开血管蒂留置半胶引流条。

2.5皮瓣供区处理 皮瓣供区在清洗后，予以2-0抗菌微荞缝合皮下组织，5-0可吸收丝线皮内缝合伤口，伤口内部留置负压引流管。

3 术后治疗

术后严禁患者烟酒，保持患者情绪稳定，绝对卧床，严禁患侧卧位，患肢抬高20°～30°，严禁皮瓣受压，病房温度25～28℃，病房湿度40%～50%，皮瓣位置护架烤灯持续照射(40W，距离45cm)，进食高热量、高蛋白、易消化吸收食物，避免辛辣生冷食物，每日饮水不少于2 000mL，予以抗感染、抗痉挛、抗凝、规律镇痛、补液扩容等药物治疗，每1h观察皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管充盈时间1次，予以记录，积极换药，保持伤口干燥清洁，度过血管危象期后，进行床上功能锻炼，术后10d进行下地活动锻炼。

结 果

所有皮瓣存活良好，质地柔软，供区伤口恢复良好，供区肢体功能无丢失。1例患者术后37h出现静脉危象，皮瓣张力升高、颜色紫红，张力水疱形成，毛细血管充盈时间加快，急诊血管危象探查，清除静脉吻合端血栓，术后皮瓣安全度过血管危象期。所有患者术后家庭随访或门诊随访6～12个月,平均10.0个月，皮瓣存活良好、质地柔软，皮瓣供区伤口愈合良好，供区肢体功能无丢失,效果良好。典型病例见图1、2。

图1 患者男性，59岁，“车辆碾压致左足疼痛、流血、活动受限1个月”门诊入院，患者左足背大面积软组织缺损，合并骨骼、肌腱外露，入院后多次手术清创，创面无感染坏死，缺损13.5cm×10cm，创面形状不规则，设计取右侧股前外皮瓣进行修复，避免因切取皮瓣宽度过大造成供区创面无法直接缝合，将右侧股前外侧皮瓣设计成分叶瓣，进行精准修复。皮瓣血管蒂近端动脉与右小腿胫前动脉端端吻合，静脉与2根胫前静脉进行端端吻合，供区伤口直接缝合，无需损伤第二供区来修复皮瓣供区，术后予以抗炎、抗痉挛、抗凝、补液、镇痛治疗，皮瓣存活，右足血运良好，伤口Ⅰ期愈合，术后6个月随诊，皮瓣存活良好，供区线性愈合，供区肢体功能良好。a.创面情况；b.穿支位置；c～e.皮瓣布样示意；f.设计右侧分叶股前外皮瓣切取形状及大小；g游离皮瓣；h.分叶皮瓣；i.分叶皮瓣组合；j.供区阔筋膜；k.术后16d皮瓣存活良好；l.供区伤口线性瘢痕愈合

图2 患者男性，37岁，“绞伤致右足疼痛、流血、活动受限2h”急诊入院，患者右踝、足部大面积软组织撕脱缺损，骨骼、肌腱外露，胫前动脉毁损，入院后多次手术治疗，创面无感染坏死，非负重部予以植皮，创面缺损大，前足宽广，后足狭窄，跟腱部呈长条状裸露，形状不规则，设计取双侧股前外皮瓣进行修复，避免因过度切取单侧皮瓣造成供区创面无法直接缝合和皮瓣边缘缺血坏死，将右侧股前外侧皮瓣设计成分叶瓣，进行拼接组合用于修复足底缺损，面积分别为11.5cm×9.0cm(后足)、12.0cm×10.0cm(前足)，左侧股前外皮瓣细长形状，修复跟腱裸露区域，面积为：22.0cm×8.0cm(跟腱)。两侧皮瓣进行组合移植，修复缺损区域，皮瓣近端动脉与右小腿胫后动脉通过“by-pass”端侧吻合进行桥接，既保留足部远端供血，又保障皮瓣血流供应，静脉分别与大隐静脉、胫后静脉进行端端吻合，供区伤口直接缝合，无需损伤第二供区来修复皮瓣供区，术后予以抗炎、抗痉挛、抗凝、补液、镇痛治疗，皮瓣存活，右足血运良好，伤口Ⅰ期愈合，术后12个月随诊，皮瓣存活良好，供区线性愈合，供区肢体功能良好。a.创面情况；b.跟腱裸露；c.右侧分叶股前外皮瓣；d.左侧股前外皮瓣；e、f.游离皮瓣正反面观；g、h.皮瓣组合后正反面观；i～k.术后12个月皮瓣存活良好,供区伤口线性瘢痕

讨 论

1 分叶股前外侧皮瓣的优势

1.1灵活性 旋股外侧动脉降支沿股直肌与股外侧肌间隙走行，沿途发出2～5个肌皮穿支[4]，使得股前外侧皮瓣穿支点较多，且穿支在浅筋膜内的长度为2.0～3.5cm[4]，相邻穿支之间相互交通，穿支间的距离及穿支的长度赋予皮瓣可以进行拼接组合的特点，无需担心血管蒂长度不足，临床上可以根据需要进行皮瓣分割、拼接、重组，适用于各种复杂创面的修复，如巨大创面、贯通创面、邻近多发创面等，手术操作方式灵活多变，而且还可以根据现实需求携带其他组织构成嵌合瓣，携带神经进行感觉重建，较好地修复创面。

1.2稳定性 旋股外侧动脉降支长度可达(17.5±3.1)cm(14.5～22.5cm)，起始处血管内径可达(2.8±0.5)mm(2.1～3.5mm)，每条动脉有1～2条静脉伴行，近心端管径1.8～2.3mm[4]，血管行走位置较恒定，有利于手术切取工作。由于分叶瓣进行拼接组合，只需吻合一处血管即可以完成所有分叶瓣血流灌注，降低术后吻合口危象风险，相较于组合瓣更加稳定可靠[5-6]。

1.3微创性 分叶瓣通过自由拼接组合，将股前外皮瓣长度有效转换为创面宽度，降低供区伤口张力，使之直接缝合，避免第二供区的损伤，做到“缺多少补多少”，以最小损伤获得最大收获，符合皮瓣手术微创化理念[7]。

2 分叶股前外侧皮瓣的不足之处

2.1皮瓣穿支类型的不确定性 多数股前外侧皮瓣穿支解剖相对恒定，通过术前多普勒彩超、非创伤性血管成像技术(CTA)、数字减影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)等技术可以确定穿支的数量及位置，了解血供的来源，但无法确定穿支形式及可能存在肌间隙皮动脉穿支型、肌皮动脉穿支型、直接皮动脉型等情况[8],只能在术中通过术者探查确定其分型，直接影响术中分离穿支血管难度及手术风险，特别是肌皮动脉穿支类型，由于其贯穿股外侧肌，不仅在分离过程中对股外侧肌损伤较重，也容易对血管蒂产生损伤，造成血运危象。

2.2分叶瓣血管蒂不共干现象 根据皮瓣与穿支血供间的关系，可将皮瓣分为3型：(1)共干型：同一源动脉发出多个穿支进入皮瓣，每个分叶瓣均有独立的穿支血供；(2)双干型：分叶瓣穿支血供来源于不同的源动脉；(3)筋膜型：皮瓣仅有1个粗大穿支进行供养，无法进行切取分叶结构[9]。术中如发现分叶瓣血管蒂不共干，则需要将分叶瓣各自游离出，通过各独立皮瓣组合拼接的方式获得所需形状的皮瓣，造成手术时间延长，增加皮瓣坏死及手术感染风险。

2.3血管蒂易扭转 由于分叶瓣间进行旋转拼接，使得一级源动脉容易出现扭转问题，出现血运障碍，产生动静脉危象[10]，对于部分因解剖变异或缺损面积过大而需要多分叶皮瓣进行组合拼接的情况，血管蒂扭转卡顿的问题更为突出，术中如处理不妥，将可能导致皮瓣坏死。

2.4手术设计复杂 患者创面的形状不是固定规则的，进行分叶皮瓣的手术设计时，需要术者有良好的空间思维，要充分考虑受区缺损大小、供区可切取宽度、穿支点位置、穿支数量、穿支间距离、分叶瓣旋转后拼接位置，设计分叶瓣构成比较复杂，设计的不合理将可能导致手术失败、皮瓣坏死。

2.5对术者显微技术要求高 分叶股前外皮瓣对术者的显微技术要求高，需要术者不仅熟悉解剖，更要有过硬的显微技术，能够正确应对术中出现的各种血管变异情况及突发事件。

3 分叶皮瓣供区的处理问题

游离、切取皮瓣过程在阔筋膜浅层进行，保存阔筋膜，但存在需要取阔筋膜重建肌腱支持带或重要肌腱韧带等情况除外。阔筋膜的存在可以极大减小供区伤口张力，有利于伤口的直接闭合，保护深部肌肉组织，避免远期股四头肌疝的出现[11]，保存大腿肌肉解剖结构，有利于大腿肢体功能早期锻炼及康复。术中需要进行肌间隙创面充分止血，并且在供区阔筋膜深部需要留置负压引流管，避免术后血肿的形成。间断缝合皮下组织，伤口皮缘进行皮内缝合，进一步降低伤口张力，避免伤口开裂。

4 注意事项

使用分叶股前外皮瓣修复大创面，避免第二供区损伤是一项复杂的系统工程。(1)皮瓣修复术前需要通过提捏法[12]确定可切取的皮瓣宽度，从而保证供区伤口可以直接缝合；(2)术前需要通过影像技术(如多普勒、CTA、DSA等)确定供区穿支点的数量及位置分布[13]，方便确定分叶瓣的切割方式，可通过布样模拟，直观方便；条件允许的话，受区也应进行CTA检查，了解受区血管情况；(3)对血管蒂游离过程中需要彻底止血，电凝止血不可靠，最好通过结扎止血或者钛夹止血；(4)对于超大创面，需要通过组合皮瓣进行修复，降低单侧股前外侧皮瓣切取宽度，使之能直接缝合，但不同血管蒂间的吻合需要保证质量，必要的时候可使用显微血管吻合器[14]；(5)过长的一级源血管需要通过可吸收蛋白丝线进行固定，固定形状可选择“C”型或者“S”型[10]，以避免血管蒂的过度扭曲；(6)注重术后皮瓣颜色、张力、温度、水泡等情况的监测及记录，如有血运危象可及时发现、及时处理；(7)注重患者术后的全身支持治疗：补液、纠正低蛋白血症、纠正贫血、补充电解质、补充能量等；(8)血管危象期度过后，康复训练早期介入，避免患者术后功能障碍。

对于大创面的修复，使用股前外皮瓣是一种优良的方式，可以通过分叶组合方式Ⅰ期修复创面，也能根据创面缺损情况，携带其他肌瓣、骨瓣等进行复合组织瓣移植，对于供区创面，可以做到直接缝合、外观良好、复合美学及微创理念，有效地避免第二供区的损害，达到“以最小损伤获得最大收益”的目的，临床应用空间广阔。

作者贡献声明：任磊：参与手术，资料收集、病例随访，整理数据，撰写论文，论文修改及审校；扈克治：参与手术，检索并整理文献资料，制定撰写大纲；吕波、李林武：参与手术，制定治疗方案，伦理申请；闫泽正、康艳宾：统计学分析，病例随访，数据整理；周艳莲：数据分析及论文修改