预防冠心病，阿司匹林没用了？

薛超 张俊峰

近来，以“阿司匹林走下神坛”为标题的文章频现。说“阿司匹林走下神坛”，是缘于最近几项关于冠心病一级预防的临床研究，不再支持阿司匹林的常规使用。但这却可能让大众误判，认为阿司匹林对所有的冠心病患者都没有价值了。事实上，阿司匹林对冠心病的防治作用，在不同患者身上是有所区别的。

冠心病一级预防和二级预防所涉及的人群明显不同，一级预防是防病，二级预防是防心血管不良事件和疾病进展。

阿司匹林是一把双刃剑。一方面，它是最常用的抑制血小板聚集药物，可降低动脉粥样硬化斑块破裂后继发血栓的风险，从而减少冠心病患者发生不良事件;另一方面，患者服用阿司匹林会增加出血风险，尤其是伤害胃黏膜而导致消化道出血。

目前，阿司匹林在冠心病二级预防中的应用价值，已被多项临床研究充分论证。尤其是对已经发生过冠脉事件（急性冠脉综合征），以及完成手术治疗（包括内科介入和外科搭桥）的患者，未来再发心血管事件的风险仍然很高，应用阿司匹林等抗血小板聚集藥物的利大于弊，因此只要没有禁忌证，患者应该一直服用。但阿司匹林在心血管病一级预防中的价值，长期以来一直存在很大争议。这种争议的本质在于阿司匹林治疗过程中的利弊权衡问题。

早些年，阿司匹林用于冠心病一级预防的临床研究提示，利大于弊。然而，随着各种降脂药物（如他汀）的快速发展和广泛应用，高血压、糖尿病等冠心病易患因素防治理念的更新，全身动脉系统的粥样斑块进展受到扼制，也更趋稳定。这些因素在冠心病一级预防中的价值扩大，阿司匹林对抗血小板的作用也就不易发挥了。由此，在2018年发表的三项临床研究均提示，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防领域，小剂量阿司匹林的应用价值有限。

2021年10月份，美国预防服务工作组（USPSTF）对小剂量阿司匹林用于预防心血管疾病事件的推荐已然发生明显变化。新版声明草案提出，没有心血管病、年龄≥60岁的个体不应使用阿司匹林。这是因为增龄是高出血风险的重要危险因素，也就是说，老年人发生出血性并发症的风险更高。

年龄<40岁的个体证据不足，也不予推荐。40～59岁的个体，如果存在多种心血管病危险因素，未来发生心血管事件的风险有所增高，应用阿司匹林进行一级预防可能利大于弊。因此，医生需经审慎评估，排除有高出血风险，与患者充分沟通，在征得其同意后，才可考虑让患者使用阿司匹林。

综上所述，该不该服用阿司匹林防治冠心病，还是要依照您身体的具体情况而定。这时候，去医院咨询心血管专科医师，是个不错的选择。