基于事故致因“2-4”模型的机械伤害事故原因分析★

姜 鑫，聂宇彤，高大瑞，高 航，孙绘雯

（1.吉林建筑大学应急科学与工程学院，吉林 长春 130118；2.吉林省鑫安建筑装饰工程有限公司，吉林 长春 130000）

引言

我国机械制造业迅猛发展，已逐渐成为中国国民经济增长的支柱产业。伴随着各大机械制造企业的生产规模不断扩大，一些机械制造企业一味地追求经济效益，轻视安全生产的重要性，未规范安全标准，致使机械伤害事故频发，严重影响企业生产的正常进行，危害员工的安全与健康，造成不可逆转的损失。基于此，须开展机械伤害事故原因分析，实施更加科学高效的安全管理模式，减少隐患，从而降低机械伤害事故发生率。本文以事故致因“2-4”模型为理论基础，对我国已经发生的35起机械伤害事故进行科学规范的事故原因分析，对事故原因进行分类，进而建立机械伤害事故致因链，为机械伤害事故预防措施的制定提供理论基础，提高事故预防效率，降低事故发生率。

1 事故来源

本文选取的事故案例来源于公开的政府安全网站上发布的事故调查报告，选取了2017—2021年35起不同行业的机械伤害事故作为研究对象，对这些机械伤害事故分别从企业安全文化、安全管理体系、个人的习惯性行为、一次性行为与物态等方面进行全方位、多角度的分析。

2 研究方法

事故致因2-4模型，是在海因里希事故因果连锁论、“瑞士奶酪”模型与系统思维模型这几种经典事故模型的基础上进行改进形成的[1]。其既是用于事故原因分析的模型，也是用于事故预防对策设计的事故预防模型。事故致因“2-4”模型结构如图1所示。

图1 事故致因“2-4”模型

3 企业安全文化（根源原因）分析

事故致因“2-4”模型认为发生事故的根源原因是安全文化不健全。安全文化即安全理念[2]，包括物质文化和精神文化，具体包括具有企业特色的安全思想、作风和态度，以及安全管理机制和行为规范等[3]，是安全生产企业经营机制、安全文明生产准则的基础。随着社会发展和安全文化的建设，现代化的企业越来越重视建设安全文化，良好的企业安全文化对提升企业安全生产水平，凝聚员工安全生产热情有着重要意义。相反，一些企业在思想上认识不到位，只注重生产的经济效益，安全文化建设不健全，不注重安全文化建设，企业就会因小失大，不良的安全氛围影响生产效益，影响安全管理质量，更甚者酿成事故并造成直接的经济损失及一些不可估量的隐形损失。

4 安全管理体系（根本原因）分析

事故致因“2-4”模型认为发生事故的根本原因是安全管理体系的不健全。组织的安全管理体系直接影响员工的习惯性行为，不安全行为与不安全物态由此产生。通过对35起机械伤害事故的统计，发现共八类安全管理体系缺欠，具体见下页表1。

表1 机械伤害事故中安全管理体系缺欠原因分析

通过对这35起机械伤害事故的企业安全管理体制、安全管理制度、安全生产教育培训、安全管理机构四个方面进行分析得出，未健全涵盖所有层级和各类岗位人员的安全生产责任制是发生次数最多的因素，具体主要体现如下：企业的管理层没有严格执行国家安全生产的法律、法规和标准，没有确保安全生产的职责与义务。

4 习惯性行为（间接原因）分析

事故致因“2-4”模型认为发生事故的间接原因是个人的习惯性行为。个人的习惯性行为分为安全知识、安全意识、安全习惯、安全心理、安全生理五个方面。因事故调查报告中未提及安全习惯、安全心理、安全生理，本文不作这三方面分析，只分析安全知识和安全意识层面的原因。安全知识指的是与事故发生密切相关的操作技能、经验等，安全意识指的是对事故发生可能性的敏感性、重视程度[4]。

通过对35起事故进行分析，得出属于安全知识不足的原因有29项，其中施工作业人员安全知识不足的有26项，安全管理者安全知识不足的有3项；属于安全意识不足的原因共有32项，其中施工作业人员安全意识不足的有24项，安全管理者安全意识不足的有8项，具体见表2和表3。因此，企业对施工作业人员及管理者的安全生产教育培训至关重要，包括安全政策教育、安全思想、安全知识与技术、安全事故应急预案[5]。

表2 机械伤害事故中的间接原因（安全意识）分析

表3 机械伤害事故中的间接原因（安全知识）分析

5 一次性行为与物态（直接原因）分析

事故致因“2-4”模型认为发生事故的直接原因是一次性行为与物态，即不安全动作与不安全物态是导致事故的重要原因。通常来讲，人因失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，而产生了不良影响[6]。在这35起机械伤害事故中，有17起事故的直接原因是施工作业人员违规作业，有5起事故的直接原因是施工作业人员注意力不集中、工作态度不认真，有3起事故的直接原因是机械设备故障、设备维护保养不到位，具体见表4。因此，应规范安全生产操作规程并严格执行，监督安全教育培训和隐患排查整改工作，及时消除作业现场的事故隐患，加强现场安全管理人员的责任心与监督力。

表4 机械伤害事故中的直接原因分析

6 结论

通过对35起机械伤害事故原因进行分析，建立事故致因“2-4”模型，基于安全文化、安全管理体系、个人的习惯性行为、一次性行为与物态四个方面，分析致使事故发生的多层次多结构原因，进而有针对性地提出如下相对解决措施：要加强安全生产思想教育，牢固树立“安全第一”的思想，落实安全生产责任制，建立健全的安全规章制度与安全操作规程，大力开展安全生产教育培训工作，加大安全监管力度，严格落实安全隐患的排查工作，促进制造业的健康可持续发展，提高机械制造业的安全管理水平，为加强机械制造业的科学安全管理奠定基础、提供方向。