黄马酊治疗糖尿病足溃疡的随机对照研究*

邱子津 文奕舒 廖为翔 罗恩艳 王卓君 张嗣兰 陈德清

（1.重庆医药高等专科学校临床医学系，重庆 401331；2.重庆市中医院周围血管科，重庆 400016；3.重庆市中医院老年医学科，重庆 400016）

糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，属临床难治性病症。该病症治疗难度大，截肢致残率高。研究表明，85%的糖尿病患者截肢起因于足溃疡，其下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的40 倍[1]。过去全世界每30 min 会有人因地雷失去下肢，而现在每20 s 会因糖尿病丢失下肢[2]。糖尿病足溃疡全球发病率为5%～10%，中国的发病率为4.1%，是糖尿病最常见的住院原因[3]。糖尿病足患者生活质量下降，病死率增加，给家庭带来沉重的经济负担。

糖尿病足属于中医“脱疽”“脱痈”等范畴。《灵枢·痈疽》曰：“痈疽……发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，治之不衰，急斩之，不则死矣。”《素问·生气通天论》中说：“高粱之变，足生大丁”[4]。中医药临床防治糖尿病足有一定的优势。“黄马酊”（原名“黄马酒”）是临床常用的中医名方良药，在临床上应用多年。“黄马酊”主要由马钱子和黄连组成，具有清热解毒、燥湿泻火、消肿止痛等功效，与糖尿病足主要病机之一“火毒蕴结”十分契合。本研究以黄马酊治疗糖尿病足溃疡临床疗效为观察重点，进行随机对照试验，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 将重庆市中医院2015 年8 月—2020 年8 月收治的糖尿病足溃疡（Wagner 分级2～3 级），属于“湿热毒蕴，筋腐肉烂证”的住院患者120 例（男62例，女58 例），年龄在18～75 岁，采用随机对照方式分为观察组60 例（男31 例，女29 例）和对照组60 例（男31 例，女29 例）。其中对照组有3 人失访，共57人完成临床研究。观察组有2 人中途退出，共58 人完成临床研究。

1.2 纳入标准（1）年龄在18～75 岁且具有独立行为能力的患者，性别不限。（2）未使用免疫抑制剂或使用免疫抑制剂剂量近期保持不变者。（3）符合2 型糖尿病及糖尿病足诊断标准（Wagner 分级2-3 级）[5]。（4）无严重心、肝、肾功能不全者，愿意接受中西医结合治疗的患者。（5）患者同意参加本试验，并已签署知情同意书。（6）中医证候：根据奚九一《糖尿病中医防治指南糖尿病足》糖尿病足中医辨证分型，属于“湿热毒蕴，筋腐肉烂证”[6]。

1.3 排除标准（1）本研究开始前4 周内参加过其他临床试验。（2）哺乳期或妊娠期妇女。（3）糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷患者。（4）恶性肿瘤导致的溃疡。（5）合并有严重心、脑、肝、肾、内分泌或造血系统疾病及精神疾病者（如不稳定心绞痛发作、心功能不全Ⅲ级以上、急性心肌梗死，慢性阻塞性肺病急性发作期，肺源性心脏病，肝硬化，糖尿病肾病Ⅳ期以上），经积极内科治疗病情仍不稳定者。（6）医生根据临床经验认为不适合入选的病人，如瘫痪病人。（7）对多类药物有过敏史或近期有过敏的患者。

1.4 治疗方法 基础治疗：基础治疗是伤口愈合的前提和基础。2组患者入组后均给予降血糖、改善微循环治疗，达到理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；按中华医学会内分泌学分会2013 年《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》合理控制血糖，使患者血糖达到控制目标[7]。并根据创面分泌物细菌学培养及药敏结果选择相应的抗生素进行抗感染治疗。营养不良者必要时给予血浆、白蛋白等支持治疗。根据实际情况对溃疡创面进行清创，去除坏死组织。观察组：在基础治疗的基础上，使用黄马酊（重庆市中医院院内制剂，批准文号：渝药制字 Z20130001）消毒后外敷黄马酊纱布，每日1次。对照组：在基础治疗的基础上，使用碘伏消毒后，生理盐水清洗，常规纱布外敷固定，每日1 次。每周测量2组患者的溃疡面积，至第4 周末。

1.5 观察指标及评价标准 2组患者分别检测并计算下述指标：（1）溃疡愈合率[8，9]：溃疡面积采用数码相机摄影，使用图形软件计算。溃疡愈合率定义为治疗后溃疡愈合面积占原始溃疡面积的百分比，即溃疡愈合率=（原始溃疡面积-治疗后溃疡面积）／原始溃疡面积×100%。（2）细菌转阴率：治疗前及治疗后留取伤口组织做细菌培养[10]。用无菌线剪对清创后的肉芽组织进行采样，采样后立即将活检样品装入无菌容器。在容器瓶上标出培养标本的相关信息：日期、时间、溃疡部位、标本来源、培养原因、相关症状等，在2 小时内将标本送至细菌培养室。根据结果变化计算细菌转阴率，细菌转阴率=（治疗前细菌培养阳性例数-治疗后细菌培养阳性例数）/初次细菌培养阳性例数×100%。（3）炎症积分（见表1）。（4）临床疗效评定标准[11]：痊愈：受试区创面100%愈合，局部症状消失。显效：创面愈合率≥70%且＜100%。局部症状明显好转，创面明显缩小，基底部见较多新生肉芽组织爬行。有效：70%＞创面愈合率＞30%，局部症状好转，创面部分缩小，坏死组织减少，脓性分泌物消失，可有少许新生肉芽组织形成。无效：创面愈合率≤30%，创面无明显改变，甚至创面扩大或加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）／各组总例数×100。

表1 炎症积分

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 对所收集的数据资料进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，计量资料以（）表示，采用配对样本t 检验，两独立样本的计量资料比较采用独立样本t 检验，构成比比较采用х2检验，等级资料比较采用秩和检验。检验水平α 取双尾0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组糖尿病足溃疡患者一般资料比较 2组患者在性别、例数、年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白、治疗前溃疡面积、患肢肱踝动脉指数、溃疡分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 2组糖尿病足溃疡患者一般资料比较

2.2 2组糖尿病足溃疡患者溃疡愈合率比较 治疗后2组溃疡面积逐渐缩小，至第4 周观察组、对照组剩余平均溃疡面积分别为（1.14±0.13）cm2、（3.74±0.16）cm2。与对照组相比，观察组溃疡愈合率显著升高（P＜0.05）。结果见表3。

表3 2组糖尿病足溃疡患者溃疡愈合率比较

2.3 2组糖尿病足溃疡患者转阴率与炎症积分比较 治疗2 周后2组细菌转阴率逐渐增加，与对照组相比，观察组细菌转阴率显著升高（P＜0.05）。治疗前2组炎症积分分别为（7.56±1.02）、（7.48±1.09），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 周后，观察组炎症积分明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组糖尿病足溃疡患者细菌转阴率与炎症积分比较

2.4 2组糖尿病足溃疡患者临床疗效比较 治疗后，观察组治疗总有效率94.8%（55/58）显著高于对照组68.4%（39/57），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组糖尿病足溃疡患者临床疗效比较

3 讨论

糖尿病足溃疡难以愈合的几个主要因素包括：肢体远端组织缺血灌注不良、组织坏死、创面反复感染、抗生素耐药、组织细菌负荷等。研究表明，超过50%的糖尿病足患者因溃疡处理不及时而导致糖尿病足感染[12]。糖尿病足感染合并下肢血管病变缺血是截肢的独立危险因素[13]。由于伤口细菌很难被清除，感染不易控制，易滋生耐药菌，加大了糖尿病足治疗难度。

“气阴两虚、血脉瘀滞、火毒蕴结”是糖尿病足发生发展的重要病机，其中“火毒蕴结”在起病阶段和病程中或为主证或为兼证，临床常见，可能与糖尿病伤口缺血，创面免疫力低下、高血糖、易反复感染有关。黄马酊是重庆市名老中医彭厚荣中医师借鉴重庆市骨科医家张乐天在马钱子炮制、用药方面的经验而研制的中医名方良药。黄马酊由黄连、马钱子等中药用白酒泡制而成，具有疏通经络、活血止痛、解毒消肿、消瘀散结之功效。黄连[14]味苦性寒，主要有清热、泻火、解毒、燥湿的作用，黄连含黄连素，黄连素在乙醇中析出小檗碱，为广谱氨基糖甙类药物，对于革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌以及厌氧菌等均有抑菌或杀菌作用，其小檗碱中的小檗胺，也具有松弛肌肉的作用[14]。马钱子[14]有大毒，但外用无碍，一般认为马钱子的主要成分是士的宁、马钱子碱等。马钱子溶于酒精后析出成分为士的宁，具有抗炎作用，亦具有肌肉松弛作用。

本研究显示，治疗后观察组细菌转阴率较对照组显著升高，炎症积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示黄马酊具有一定有抑菌和（或）杀菌、抗炎作用，临床上用于减轻伤口红肿热痛等炎症症状具有较好效果。本研究用黄马酊治疗糖尿病足溃疡，4 周治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明黄马酊能较好地促进糖尿病足溃疡修复，体现出该治疗方案较好的临床应用价值。

但需要注意的是本研究选用病例，其患肢肱踝动脉指数（ABI）尚可，平均溃疡面积不大，黄马酊愈合率及无效案例等数据仍未完全满意。糖尿病足溃疡，除了火毒蕴结，往往伴有血脉瘀滞等多致病因素。黄马酊清热解毒作用明显，但酒精对肉芽生长具有一定延缓作用，治疗后期使用“黄马酊”直接接触伤口肉芽的方法值得进一步改进，而联用“煨脓长肉、活血化瘀”等中药膏是进一步提高临床疗效的解决方案之一，值得进一步深入研究。