慢性阻塞性肺疾病合并肺结核CT特征与预后的关系分析

(广州医科大学附属第四医院影像科，广东省广州市增城区人民医院，广东 广州 511300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是周围性小气道疾病，主要表现为持续的呼吸道症状与气流受阻[1]，是呼吸系统的一种慢性疾病。文献报道COPD合并肺结核(tuberculosis，TB)发病率及死亡率较高，患者预后较差[2]。本文主要对108例COPD并TB患者临床及影像资料进行回顾性分析，通过分析患者CT征象与预后的关系，帮助临床决策治疗，具有重要的临床意义。

1 资料及方法

1.1一般资料 收集2019年12月—2020年12月在我院治疗的108例COPD合并TB患者临床、影像及实验室检查资料。其中男性82例，女性26例，年龄44～90岁，平均年龄(68.53±5.62)岁，COPD病史1～35年，平均病史(15.41±5.30)年。纳入标准：①所有患者均符合COPD全球倡议组织(GOLD)指南中对 COPD 的诊断标准，即有呼吸困难，慢性咳嗽、咳痰，肺功能检查提示应用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7证实存在持续性的气流受阻[3]；②肺结核诊断标准：患者有咳嗽咳痰、咯血、胸痛、低热、盗汗等临床症状，痰涂片痰培养显示抗酸杆菌阳性，胸片提示肺部有浸润病灶；痰涂片或痰培养显示抗酸杆菌阴性，但胸片提示肺部浸润符合TB的影像学特征；经皮细针肺穿刺活检对病灶肺组织行组织学检查发现典型的结核结节；上述出现1条即可诊断为肺结核[4]；③曾经患有肺结核病史；④所有患者收治后均进行CT扫描检查。排除标准：①存在原发性感染或其他真菌感染者；如肺间质病变、曲霉菌感染；②存在恶性肺部肿瘤、肺叶切除术后者；③不能完成CT扫描的患者；④图像质量不符合诊断。

1.2检查方法

1.2.1CT检查方法 采用西门子Siemens Definition AS 64排螺旋CT进行胸部HRCT平扫/增强扫描，扫描前训练患者呼吸。患者仰卧，上举双手接受自双侧肺尖至肺底全肺扫描。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流调制技术，螺距1.2，层厚6 mm，时间0.5 S，重建1 mm薄层图像，矩阵1024×1024。所有患者均采用肺算法重建薄层1.0 mm图像，检查后数据传输至后处理工作站，由2名影像诊断医师通过多平面重建(MPR)、气管仿真内窥镜及容积重建等分析影像学特征。

1.2.2患者随访 预后因素分析：回顾分析电子病历(住院病历、门诊复查病历)，及电话随访，随访时间最长为24个月，随访终点为病人肺结核复发、死亡。患者临床症状、体征消失，相关影像学检查及实验室检查完全恢复正常定义为预后良好；患者临床症状、体征加重、相关影像学检查及实验室检查异常定义为预后不良[5]。预后不良即患者临床症状没有改善或加重，胸部X片显示肺部病灶吸收30%以下，痰结核杆菌仍然为阳性[6]。影像学检查结果由2名影像诊断医生在双盲的情况下按统一标准进行诊断，意见不一致时共同会诊后决定。

1.2.3影像分析 分析患者CT图像，重点观察内容包括：纤维条索、增殖钙化、边界清楚、胸膜增厚、斑片渗出、树牙征、空洞、支气管扩张、胸腔积液。

2 结果

2.1临床症状及实验室检查与预后关系 预后良好组患者PPD阳性率及痰涂片阳性率均明显低于预后不良组(P<0.001)，见表1。

表1 临床症状及实验室检查

2.2CT特征与预后关系 COPD合并TB患者CT图像可出现渗出影、纤维条索、增殖钙化灶、树牙征、空洞、支气管扩张、胸腔积液、气胸及胸膜增厚等征象(见图1和图2)。本研究108例患者CT特征结果(见表2)，81例(81/108，75.00%)患者预后良好，27例(27/108，25.00%)患者预后不良(见表3)。预后良好组患者其纤维条索及增殖钙化灶明显高于预后不良组患者；预后良好组患者树牙征、斑片渗出及空洞征象出现率低于预后不良患者(P<0.001)。

男，55岁，HRCT可见右肺上叶多发纤维条索及结节状钙化灶，边缘清楚，为预后良好患者。

男，61岁，HRCT可见双肺多发斑片渗出阴影，病灶内部分成树牙征，中心大小不等的空洞形成，为预后不良患者。

表2 108例COPD并TB HRCT图像特征

表3 患者一般资料

2.3CT征象诊断效能 所有征象中是否有斑片渗出、是否边界清晰诊断效能最佳(AUC=0.883)，其次为树牙征、纤维条索(AUC=0.796)，痰涂片阳性(AUC=0.747)，胸腔积液、空洞、PPD阳性(AUC=0.741)，结核抗体(AUC=0.654)，增殖钙化(AUC=0.630)，两组患者差异具有统计学意义参数对于预测慢性阻塞性肺疾病合并肺结核90 d预后ROC曲线，见图3。

图3 ROC曲线

3 讨论

近年来，COPD合并TB患者人数逐年上升。COPD合并TB患者具有预后不良发生率高、痰涂片转阴率低、病死率高等特点[7]。目前认为，提前干预及综合对症治疗是对COPD合并TB患者治疗的有效措施[8]。COPD合并TB的实验室检查中，PPD试验多为阳性，且痰结核菌涂片阳性率高，但其诊断的准确性存在着一定的局限性，主要诊断金标准为组织细胞学检查，该检查具有一定的有创性。近年来，随着影像学研究的不断深入，影像学检查方式逐渐广泛应用于临床，其中以CT检查为主，尤以HRCT临床价值显著[9]。

本研究数据结果显示，依据HRCT检查，COPD并TB的特征性影像特征，主要表现为双肺多发纤维条索、增殖钙化，斑片渗出、树牙征及空洞形成等相关肺部征象。其中病灶呈纤维条索状致密影，边缘清晰，部分出现增殖结节，往往发生在结核病中晚期，病理为肉芽肿性病变，结构由朗格汉斯巨细胞、上皮细胞和淋巴细胞及成纤维细胞组成，周围见纤维组织增生，边界清楚，均高度提示患者处于结核相对慢性期或愈合稳定，其特异性及敏感性高，该类患者均预后良好。而COPD并发结核的病灶表现为斑片渗出病变，多在结核发病早期，炎性细胞和渗出液充盈肺泡及支气管，病灶向小叶蔓延，这时期结核菌量较大，机体迟发性变态反应较明显；当渗出病变进展，可呈树牙征或团块状按肺叶分布，病灶组织常常呈黄色或黄白色乳酪样黏稠状坏死，部分液化经支气管排出形成空洞及支气管播散，同时基于COPD患者抵抗力低下状况，肺功能明显受损，该类患者预后较差。由此可见，CT检查对COPD并TB具有一定的诊断价值，病灶形态特征可明显清晰显示，有利于临床医生进行观察和诊断。

CT扫描比传统病理组织学检查实施更方便，具有明显的方便性和较小的侵袭性，属于无创性检查[10-11]，可以重复追踪复查；另一方面较传统影像学检查，CT具有非常高的图像空间和时间分辨率，对于病灶的一些特征性表现可清晰显示出来，而且安全可靠[12]。本研究结果还表明，COPD合并TB预后良好患者其纤维条索、增殖钙化及边缘清晰病灶相关特征性表现出现率显著高于预后不良患者；而斑片渗出、树牙征及空洞形成等特征性表现，预后不良患者明显最高，达70%～80%，其诊断效能达到0.883。

本次研究的不足主要是样本容量偏小，在COPD合并TB预后良好及预后不良两组患者中，合并胸膜增厚及支气管扩张等征象，两组差异没有统计学意义，需有待增大数据量进一步研究，且对COPD合并其他疾病是否具有类似的影像征像还需进一步研究。

综上所述，COPD合并TB患者CT图像纤维条索、边界清楚、树牙征、空洞、胸腔积液征象与预后有关。