甲泼尼龙应用于慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻内窥镜手术后的效果分析

米 顺

(中山康复医院/中山市石岐苏华赞医院耳鼻咽喉科，广东 中山 528400)

鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)最为常用的治疗方式之一，广泛的临床实践证明通过对病变切除，可以极大的改善患者临床症状和提高生活质量。但是术后患者因为鼻黏膜炎症反应迁延不愈，鼻息肉复发率仍然高达百分之三十[1]。研究发现术后口服糖皮质激素可以有效地控制鼻黏膜炎症反应，改善手术效果，避免鼻息肉复发[2]。临床上广泛选择口服泼尼松进行药物辅助治疗，但实际治疗结局与预期效果仍有一定差距。近来研究发现口服甲泼尼龙对于辅助治疗CRSwNP具有良好的效果，但目前针对两种药物对于CRSwNP患者治疗效果比较的研究较少。为此，本研究旨在探讨甲泼尼龙应用于慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻内窥镜手术后的效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年12月在我院收治的100例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者，按照手术后药物治疗种类的不同，将其分成观察组(51例)，对照组(49例)。

观察组患者男性28人，女性22人，年龄在41～59岁，平均年龄(49.62±5.12)岁，病程3～7年，平均病程(4.81±1.27)年，临床分型Ⅰ型24例，Ⅱ型17例,Ⅲ型9例。

对照组患者男性27人，女性23人，年龄在40～58岁，平均年龄(50.25±4.96)岁，病程3～6年，平均病程(4.34±1.08)年，临床分型I型25例，II型16例,III型9例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)符合《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》文章中诊断标准，明确诊断为CRSwNP，且无手术禁忌症[3]；(2)首次确诊为CRSwNP的患者；(3)无使用糖皮质激素的禁忌症；(4)患者年龄在18～60岁之间。

排除标准:(1)术前3个月使用过激素的患者；(2)有鼻内窥镜手术史的患者；(3)心、肝、肾功能不全的患者；(4)患有高血压、糖尿病或头颈部肿瘤的患者。

1.2 方法

本研究中两组患者鼻内窥镜手术均由同一手术团体完成，开放窦腔方式根据患者病情选择，术中予以切除息肉、钩突后，均使用膨胀海绵填塞鼻腔进行止血。48小时后移除止血海绵使用生理盐水冲洗鼻腔，并嘱患者出院后自行冲洗鼻腔持续8周。

观察组患者于术后第一天开始服用甲泼尼龙(甲泼尼龙片4mg，天津天药药业股份有限公司，国药准字H20020224)，每日早晨顿服24mg，每日一次，持续两周；第三周开始口服药量减少至每日16mg，每日一次，持续两周；第五周开始口服药量减少至每日8mg，每日一次，持续四周。

对照组患者则于术后第一天开始服用泼尼松(泼尼松片5mg，天方药业有限公司，国药准字:H41020283)，每日早晨顿服30mg，每日一次，持续两周；第3周开始口服药量减少至每日20mg，每日一次，持续两周；第5周开始口服药量减少至每日10mg，每日一次，持续四周。手术后在术后第2周、第4周、第8周对患者进行随访。

1.3 观察指标

(1)手术前后鼻息肉形成相关分子的表达水平:分别在手术前及术后第8周对两组患者鼻息肉取标本进行检测。组织切片由我院病理科协助制备完成。使用组织免疫组化试剂盒(产品编号：SP-9001北京中衫金桥生物技术有限公司)检测患者鼻息肉组织中血管内皮生长因子(VEGF)和转化生长因子(TGF-β1)的表达情况。按照试剂盒说明书操作对组织切片进行各个步骤的操作。一抗:鼠抗人VEGF单克隆抗体(型号:sc-7269，Santa Cruz公司)、鼠抗人TGF-β1单克隆抗体(型号:sc-130348，Santa Cruz公司)。实验操作完成后，选取染色对比度较好且背景清晰的组织切片，在显微镜(Olimpus Bx51奥林巴斯深圳有限公司)×100倍视野下观察切片染色情况，随机选择3个阳性染色区域，在×400倍视野下使用同一光学条件设置下拍照。使用Image-Pro Plus6.0软件分析，对所得 3个视野的平均光密度值分析，得出检测VEGF、TGF-β1的相对表达量。

(2)手术前后鼻内镜评分及VAS评分:分别对两组患者在术前、术后第2周、第4周、第8周对患者进行鼻内镜检查做出鼻内镜评分及对不适症状评价做出VAS评分，鼻内镜评分：在各个时间段对患者进行鼻内镜检查评价患者息肉复发情况，无鼻息肉0分，鼻息肉局限于中鼻道内1分，鼻息肉超出中鼻甲下缘2分，鼻息肉长入下鼻道，堵塞鼻腔3分；息肉无水肿0分，轻度水肿1分，重度水肿2分；无脓性分泌物0分，稀薄分泌物1分，脓性分泌物2分[4]。VAS评分:症状包括鼻塞、打喷嚏、流涕、嗅觉减退、鼻痒、面部疼痛及不适感。每项症状评价为一直标尺:左端为0分，表示无相关症状，右端为10分，表示相关症状严重[5]。最后累加评分，两组评分分值越高，代表患者相关症状越严重。

1.4 统计学方法

本研究的实验数据运用SPSS 22.0统计学软件处理。涉及到的计量资料以均数±标准差表示,统计方法运用t检验。计数资料以率(%)表示,统计方法运用χ2检验。以P<0.05表示具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者手术前后鼻息肉形成相关分子表达水平的比较

在手术前，两组患者的VEGF、TGF-β1表达水平均无差异(P>0.05),手术后第8周，观察组患者VEGF、TGF-β1表达水平明显低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后鼻息肉形成相关分子表达水平的比较

2.2 两组患者手术前后鼻内镜评分和VAS评分比较

在手术前两组患者的鼻内镜评分和VAS评分均无统计学差异(P>0.05),手术后2周、第4周、第8周，观察组患者鼻内镜评分和VAS评分评分明显低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后鼻内镜评分和VAS评分比较分)

3 讨论

鼻内窥镜手术作为CRSwNP的有效方式得到了临床工作者的肯定。但术后鼻黏膜持续的炎症反应，黏膜水肿严重，纤维化渗出过多，窦口再次堵塞，导致临床症状反复，诱发息肉的再生或形成，影响患者的生活质量。术后辅助使用糖皮质激素可以抑制炎症因子的释放发挥有效的抗炎作用，通过促进血管的收缩、降低血管的通透性、加强血管内皮屏障，减轻鼻黏膜的充血、水肿及纤维素渗出。从而加速鼻黏膜的愈合和正常上皮化，阻止鼻息肉的复发[6]。所以，为了最大程度地改善患者预后提高生活质量，选择治疗效果良好的糖皮质激素进行辅助治疗显得极为重要。

泼尼松是临床常用的中效糖皮质激素，半衰期约为60分钟，该药物本身并没有生物学活性，通过与皮质激素转运蛋白结合转移至肝脏内将碳11位上的酮基还原为羟基，转化为泼尼松龙才能发挥强大的抗炎作用，因此往往肝脏中药物含量最高，影响了病灶处的药物浓度[7]。而较长时间的使用也易引起水钠潴留加重水肿的发生，引起症状的反复。

甲泼尼龙极易由消化道吸收，半衰期约为2.5小时，其本身以活性形式存在，无须经生物转换发挥作用。其分子结构在泼尼松的基础碳6位上多连接了一个甲基，药物起效更加迅速，因此甲泼尼龙抗炎作用约为同等泼尼松的3倍，并且其盐皮质激素样作用较小，水钠潴留作用较弱，不易加重水肿反应[8]。

VEGF、TGF-β1在CRSwNP患者鼻息肉组织中高表达，与组织水肿和鼻息肉形成显著相关。本研究中手术后第8周，观察组患者VEGF、TGF-β1表达水平明显低于对照组。说明使用甲泼尼龙对CRSwNP患者术后进行辅助治疗可以显著降低鼻息肉组织中VEGF、TGF-β1表达水平，在分子水平调控，降低鼻息肉的形成。可能的原因为：病理状态下，组织缺氧状态促进HIF-1α聚集诱导VEGF生成增多；大量增加的嗜酸性粒细胞和成纤维细胞通过旁分泌和自分泌形式产生更多TGF-β1。甲泼尼龙无需要在体内转换即可发挥生物效应，无转化过程药物损失及药物浓度水平再分布，具有比泼尼松更强的抗炎作用，大大缓解了病灶处组织充血、水肿解除局部缺氧环境，减少了VEGF生成；更好抑制嗜酸性粒细胞和成纤维细胞增多和移行，因此减少了病灶处TGF-β1的分泌。

鼻内镜评分反映了患者鼻息肉的复发情况，VAS评分反映了患者主观CRSwNP的症状情况。本研究中手术后2周、第4周、第8周，观察组患者鼻内镜评分和VAS评分评分明显低于对照组(P<0.05)。说明使用甲泼尼龙对CRSwNP患者术后进行辅助治疗鼻内镜评分及VAS评分更低，显著减少鼻息肉的复发和相关症状的发生。其可能的原因为：甲泼尼龙具有比泼尼松更强的抗炎作用，及上述中通过减轻水肿、充血，解除局部缺氧状态，抑制炎症细胞等作用，更大程度减少了VEGF、TGF-β1对组织纤维化和微血管生成的促进作用，降低了鼻息肉的复发；甲泼尼龙碳6位上甲基的特殊结构使药物起效更加迅速，无需生物转化的特性使局部药物浓度更高，其盐皮质激素样作用较泼尼松更小，水钠潴留作用更弱，能更好地减轻水肿相关症状，因此甲泼尼松能更好缓解患者主观症状。

综上所述，甲泼尼龙应用于慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻内窥镜手术后能显著减少鼻息肉形成相关分子VEGF、TGF-β1的表达水平，减少鼻息肉的复发和缓解患者主观症状。