渐进式Ⅰ、Ⅱ期心脏康复对冠心病患者PCI 治疗后运动耐量、心功能和预后的影响△

刘红梅，冯胜红，任 静，任 焱

（达州市中西医结合医院心内科，四川达州 635000）

冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）指冠脉发生粥样硬化引起狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病［1］，若救治不及时，甚至会发生猝死，严重影响患者生命健康。目前，临床上常采取经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗帮助心脏血运重建。然而临床实践表明，仅通过手术和药物治疗并不能长期持续地改善冠心病患者心功能和预后［2］。部分患者PCI 治疗后出现运动耐力下降、焦虑、精神状态不佳等现象，预后不佳导致无法回归正常生活，生存质量严重下降［3］。因此，PCI 治疗后促进心脏功能康复是目前临床研究的热点。我国冠心病患者PCI 治疗后康复主要还是依靠长期药物治疗，而心脏康复运动治疗还在起步阶段；关于心脏康复运动治疗对冠心病PCI 治疗后预后及其对心功能影响的报道较少［4］。本文对行PCI 治疗后的冠心病患者实施渐进式Ⅰ、Ⅱ期心脏康复，分析其对患者运动耐量、心功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取达州市中西医结合医院2018 年1 月至2019 年12 月收治的120 例冠心病PCI 治疗后患者作为研究对象。纳入标准［4-5］：（1）经冠脉造影符合冠心病诊断标准且行PCI治疗；（2）心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级、收缩压（SBP）在90～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率在50～120 次/min；（3）生命体征平稳，无室性心律失常及严重的房性心律失常等异常情况；（4）无恶性肿瘤、感染、外伤、尿毒症等其他合并症；（5）无肢体运动障碍和精神疾病，意识清楚，自愿参加并配合本次研究；（6）年龄小于75 岁。排除标准：（1）静息状态下，心率＞120 次/min、呼吸频率＞30 次/min、血氧饱和度≤90%及收缩压＞180 mmHg 的患者；（2）随机血糖＞18 mmol/L 的患者；（3）静息时，心电图新显示缺血、不稳定型心绞痛发作或恶性心律失常的患者；（4）有神经系统或运动系统疾病导致的肢体运动障碍不能配合的患者。采取随机抽样的方法将研究对象分为对照组和康复组。本研究有7 例患者因感染、不能坚持、不能配合等原因退出研究，余113 例患者完成研究，其中对照组58 例，康复组55 例。本研究经过医学伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书后展开。

1.2 治疗方法

对照组患者PCI 治疗后给予常规治疗，包括双联抗血小板聚集、β 受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibi⁃tors，ACEIs）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angio⁃tensin Ⅱ receptor blockers，ARBs）、他汀钙类药物治疗。康复组患者在对照组的基础上实施渐进式Ⅰ、Ⅱ期心脏康复运动治疗。住院期间观察组患者在对照组基础上采取Ⅰ期心脏康复运动，行心脏康复7 步法治疗，具体如表1 所示。出院后，患者进行Ⅱ期心脏康复运动，具体方案分为3 个阶段。第1 阶段：准备活动，采用低水平的有氧运动，持续5～10 min；第2 阶段：训练阶段，即有氧运动，多采用快步行走、慢跑，持续约20～40 min 左右；第3 阶段：放松运动，时间5～10 min；每周进行3～5 次康复锻炼。若患者在心脏运动康复过程出现胸闷、胸痛等心脏缺血事件时应立即停止运动，或去医院就诊。

表1 Ⅰ期心脏运动康复-心脏康复7 步法

1.3 观察指标

（1）治疗前、出院时、治疗后3 个月及6 个月，采用超声心动图仪（厂家GE，型号：Vivid E9）配备S5-1 探头采集M 型超声心动图测定心功能，指标如下：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室缩短率（left ventricular frac⁃tional shortening，LVFS）、左心室舒张末期内径（left ventricular internal diameter at end-diastole，LVIDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular internal diam⁃eter at end-systolic，LVIDs）。（2）临床生化指标检测，治疗前和治疗后采集患者静脉血4 mL，根据酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂说明书步骤进行操作，测定患者心肌损伤标志物N 末端脑钠肽前体（NT-pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）及肌酸激酶（creatine kinase-MB，CK-MB）浓度。（3）随访6 个月，采用6 min 步行试验（6MWT）代谢当量（metabolic equivalent，METs）对患者个体能力进行评估。（4）随访期间记录主要不良心血管事件发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料如心功能LVEF、LVFS、LVIDd 和LVIDs 等结果采用（）表示，组间进行配对样本t检验分析；不符合正态分布则以［M（P25～P75）］表示，采用Wilcoxon signed-rank test 分析。计数资料如主要不良心血管事件以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者一般资料如性别比例，年龄，体质量指数（body mass index，BMI）、血管病变支数、基础疾病、心功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，如表2 所示。

表2 两组患者基线资料比较 ［n（%），］

表2 两组患者基线资料比较 ［n（%），］

2.2 治疗前后两组患者心功能比较

治疗前，两组患者心功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，患者LVEF 和LVFS 均有上升，LVIDd 和LVIDs 均有下降，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月及6 个月后，患者心功能进一步好转，且观察组患者LVEF 和LVFS 较对照组明显增加，LVIDd和LVIDs显著降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。治疗6个月后，两组患者M 型超声心动图如图1 所示，观察组患者心功能LVEF 和LVFS 改善情况优于对照组。

图1 治疗6 个月后两组患者胸骨旁左心室M 型超声心动图图像

表3 治疗前后两组患者心功能比较 ［］

表3 治疗前后两组患者心功能比较 ［］

2.3 治疗前后心肌相关指标及6 min 步行实验结果比较

治疗前，两组患者心肌相关指标NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，患者NT-proBNP、cTnI及CK-MB浓度均有下降，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月及6 个月后，两组患者NT-proBNP、cTnI及CK-MB 浓度持续下降，且观察组患者心肌指标改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。治疗前，两组患者6 min 步行距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时、治疗3 个月和6 个月后，两组患者6 min 步行距离均逐渐增加，且观察组6 min 步行距离均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表4。

表4 治疗前后两组患者心肌相关指标及6 min 步行实验结果比较 ［］

表4 治疗前后两组患者心肌相关指标及6 min 步行实验结果比较 ［］

2.4 预后心功能评估及主要不良心血管事件发生情况

观察组患者心功能Ⅰ级37 例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级3 例，预后心功能改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访期间，两组患者均未发生猝死事件，观察组患者发生心律失常4 例、心绞痛2 例、心力衰竭3 例、出血2 例，均少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组患者预后心功能评估及随访期间主要不良心血管事件发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

随着老龄化进展和居民饮食习惯变化，冠心病的发病率呈逐年上升趋势。PCI 治疗在冠心病治疗中具有较好的临床疗效，但临床研究表明部分患者行PCI 治疗后预期效果不佳，预后心血管事件时有发生，严重者甚至危及患者生命健康［2］。心脏康复训练是近年来发展的一种新的渐进式综合性康复运动，其通过针对性训练引导患者合理运动，能有效预防PCI 治疗后主要不良心血管事件的发生，促使术后心功能康复至最佳状态［4-5］。但目前，国内针对心脏康复治疗在PCI 治疗后的应用处于起步阶段，缺乏对患者心肌功能的相关研究。本研究探讨了心脏康复治疗对PCI 治疗后患者心功能及预后的影响。

目前，关于冠心病的具体发病机制尚未完全明确，大多认为粥样硬化斑块堵塞冠脉，导致机体缺血缺氧，诱发心肌组织损伤和坏死［6-7］。因此，增加有氧代谢和冠状血管侧支循环，改善心肌供氧及心功能是临床预防主要不良心血管事件的主要方向。本研究结果显示，康复组患者行心脏康复治疗后，出院时、治疗3 个月及6 个月的6 min 步行距离均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且主要不良心血管事件发生率也低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明心脏康复治疗有利于改善冠心病PCI 治疗患者术后个体功能，减少术后不良事件发生，有利于提高患者预后，这与Chen 等［8］研究结果一致。为了进一步分析心脏康复治疗对PCI 治疗后患者心功能影响，本研究分析了患者心功能及心肌指标改善情况。治疗3 个月及6 个月后，患者LVEF 及LVFS均有上升，LVIDd 及LVIDs 均下降。LVEF、LVFS反映了左心室射血功能，LVIDd 及LVIDs 则是心脏舒张及收缩功能相关指标，一般LVEF 及LVFS 越高，LVIDd 及LVIDs 越低，表示机体心功能越好［9］，治疗后两组患者心功能均好转。康复组患者采取渐进式心脏康复运动后，心功能指标改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明心脏康复治疗有助于改善患者心功能，渐进有氧运动不仅帮助改善心脏耐受能力，还有助于恢复预后。

NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 是心肌损伤相关的标志物，其中NT-proBNP 由心室分泌并释放入血液，当机体血容量超负荷时，会导致心室压力增高刺激心肌细胞，增加NT-proBNP 分泌；cTnI 则是心肌损伤的超敏肌钙蛋白生物标志物，肌钙蛋白浓度升高时，预示机体存在心肌损伤；CK-MB 作为肌酸激酶同工酶，是广泛存在人体横纹肌中，当心肌受到损伤时，其会释放入血液导致血清浓度上升［10-11］。本研究测定患者血清NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 浓度发现，治疗3 个月及6 个月后，观察组患者NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 浓度持续下降，且显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明进行心脏康复治疗有助于减轻患者心肌损伤，改善心肌组织损伤或坏死。分析其原因，一方面渐进式Ⅰ、Ⅱ期心脏康复运动训练可增加心肌有氧代谢，逐步改善心脏排血功能，减少心肌细胞凋亡及心肌梗死面积，显著增加心排血量和每搏排血量［12-13］。同时，渐进式Ⅰ、Ⅱ期康复运动能促进冠状血管侧支循环的建立，增加冠脉的贮备能力，减轻心血管的负担，降低心肌耗氧量，起到保护心肌组织的作用［14-15］。心肌损伤减轻后，NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 释放随之减少，血清浓度降低。另一方面，渐进式Ⅰ、Ⅱ期康复运动还可以促进机体有氧循环，改善心肌代谢，有利于线粒体生物合成，进而改善心肌供氧，帮助改善血管内皮功能及血管弹性，有效延缓动脉粥样硬化发展，进而降低血栓风险，促进心肌重构，促进预后心功能分级［16-17］。

冠心病患者PCI治疗后采取渐进式心脏康复治疗可有效促进LVEF 及LVFS 上升，LVIDd 及LVIDs下降，且降低心肌损伤标志物NT-proBNP、cTnI 及CK-MB浓度，帮助改善心功能；同时，心脏康复治疗还能显著提高患者运动耐量，6 min 步行距离增加，从而减少PCI 治疗后主要不良心血管事件的发生。总体而言，渐进式心脏康复治疗疗效显著，有利于促进患者预后，值得临床推广及应用。