新时代背景下循证医学助力新型医学人才培养的思考

王云云，靳英辉，郭毅，黄桥，罗丽莎，沈可，曾宪涛

循证医学教育通过在医学教育中将最佳医学证据、教师专业技能及学习者的偏好进行融合，为临床医学教育的教学内容与教学方式提供了新的方式，有助于加强高素质医学人才的培养、推动临床医学教育质量的发展[1,2]。循证医学相关的课程建设作为循证医学教育的关键环节，是促进临床医学教育持续发展的重要保障。我国循证医学课程开设时间短、开设院校少，可供借鉴的应用模式匮乏。本文通过介绍循证医学的起源及发展、循证医学教育在推动新型医学人才培养中的应用，我校开设循证医学相关课程的经验，探讨新时代背景下循证医学教育的难点及变革，以期为我国循证医学教育的发展提供参考。

1 循证医学的起源及发展

如何为患者提供最佳的医疗服务？经验式临床决策模式，无法有效指导医疗卫生保健机构工作者依据患者价值观和意愿以及最新最佳的研究成果为其提供优质的诊断、治疗、护理等服务。1991年，Gordon Guyatt使用“evidencebased medicine”一词描述这一决策过程，并正式在 ACP Journal Club撰文提出[3]。1992年，Gordon Guyatt成立循证医学工作组，发表了《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine》一文，标志循证医学正式诞生[4]。1996年，David Sackett将循证医学定义为“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的诊治方案”；2014年，Gordon Guyatt进一步对循证医学的概念进行完善，解释为“临床实践需结合医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”[3]。区别于传统医学模式，循证医学为临床医学研究和临床医疗实践带来了巨大转变。

循证临床决策是基于临床实践，合理运用最佳证据，同时考虑患者意愿和决策环境的决策过程[3]。为推动最佳证据的使用，国际上出现多个循证医学数据库检索平台，以供临床使用，如定期生产、更新高质量的系统评价，成为世界卫生组织和世界各国循证决策与实践的来源证据库的Cochrane协作网；覆盖25个专科，基于循证医学的临床决策支持系统UpToDate；英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰校际指南网络、国际指南协作网等指南检索平台。与此同时，循证医学的方法体系也在持续发展中，自1979年加拿大定期体检工作组提出证据分级的概念以来，证据分级标准、证据与推荐意见的关系不断完善。例如，证据分级标准从仅考虑试验设计到同时考虑研究质量、间接性和结果一致性等多种因素；证据分类包括诊断、治疗、筛查等；推荐意见的制订不仅考虑证据质量，而且同时考虑资源、接受性、患者价值观和意愿等多种因素[5]。指南制订及转化方法学研究者也更进一步关注指南推荐意见的实施，相继发布指南可实施性评价工具、指南实施概念框架及指南实施计划清单等[6]。此外，医患共同决策理念及患者决策辅助工具的开发，也为在临床中推动患者参与决策提供了新思路[7]。循证医学在其他学科也发挥着重要作用，相继产生循证管理、循证教育、循证心理治疗、循证司法矫正等交叉领域[8,9]。

2 循证医学教育在推动新型医学人才培养中的应用

随着医疗模式的转变、医学知识的快速膨胀、医学生培养标准的提升，传统医学教育模式下的医学生虽具备扎实的理论知识，但在创新能力、知识更新能力、评判性思维能力及临床实践能力等方面仍较为缺乏[10]。循证医学理念弥补了传统医学教育的不足，强调从临床实践出发，通过培养学生查证验证用证的能力，引导其从单纯基于理论和技能知识逐步过渡为以临床问题为导向的不断思考与创新，顺应了当前国际化医学教育的标准及我国高等医学教育改革的内在要求[11,12]。同时，在《全球医学教育最低基本要求》、《医学教育国际标准与指南》、《中国本科医学教育标准一临床医学专业（2016版）》中，明确指出应从临床医疗实践出发，以医学生为中心，以循证理念为指导，开展循证医学课程教育[13-15]。

循证医学教育方式主要以在校教育和继续教育为主。其中，在校教育主要是通过在高校中针对临床医学类及相关专业（如基础医学、预防医学、护理学、药学等）的本科生、研究生所开展的一定学时的循证医学课程，旨在培养学生的循证医学观念，提升循证研究能力，使其掌握自主更新医学知识的方法与技巧。继续教育是临床医学教育另一种方式，其目标人群是已参加工作的临床医护人员等。当前阶段，循证医学继续教育的重点在于结合临床实际，从日常临床医疗工作出发，提升医护人员运用最佳证据执行科学、有效、透明的医疗决策的能力，改善患者结局[16]。

在我国，多数医学院校仍沿用传统教学方法，即“以授课为基础的学习”。这一教学模式强调以教师讲授理论课为主体，学生兴趣不高，参与度低，教学内容与实际应用无法结合。循证医学作为一门实践性很强的学科，旨在培养学生将医学理论知识与临床医疗实践相结合的应用能力。因此，探索与循证医学理念相符合的教学模式已成为当前研究的重点。已有研究者发现以问题为基础的教学形式，可培养学生查证验证用证能力，提升发现问题的创新意识和解决问题的证据意识[17,18]；基于案例的教学方法、团队学习模式可以培养医学生根据当前临床问题检索证据、评价证据、应用证据的能力，这一方法实现了理论与实践的充分结合，引导和提高学生临床循证思维能力[19-22]；此外，通过线上学习（如慕课），引进循证医学课程教学，不仅激发了学生自主进行研究性学习的兴趣，而且培养了发现和提出问题的创新能力，以及分析和解决问题的思辨能力与评判性思维能力[23,24]；混合式教学，如以问题为基础的教学法与案例教学法的结合，不仅强化了对循证医学相关知识与技能的学习，并提升了对医学理论与临床实践相结合的应用能力[25]。

上述教学方法在循证医学课程中应用特征见表1。

表1 循证医学课程常用教学方式简要介绍

3 我校开设循证医学相关课程的经验

武汉大学自2004年起，由郭毅教授开始讲授循证医学课程，首次面向临床医学和公共卫生专业研究生。2016年，依托武汉大学中南医院循证与转化医学中心，成立了武汉大学第二临床学院循证医学与临床流行病学教研室，并在武汉大学医学部的部署下，快速的将《循证医学》、《循证临床实践》课程教学拓展到本科、硕士、博士、留学生及在职研究生中，至今累积八千余人。

为提高教学质量，教研室每学期持续进行教学改进与完善，主要举措如下：

一是采用校内外师资相结合的方式授课。为适应教学需求，逐步成立多样化师资团队，不仅包括临床医学、流行病与卫生统计学、循证医学等领域资深专家，也通过多种途径邀请来自北京大学、首都医科大学、上海交通大学、西安交通大学等国内外知名教学专家授课，把新的教学理念、教学方式带入我校。

二是不断优化教学模式与考察形式。教研室持续转换教学内容侧重点，从初期只关注“用证”调整为兼顾“用证”和“创证”的教学思路；减轻单一课程教学内容上的压力，增设侧重提高医学生基于证据指导临床实践的《循证临床实践》课程；开展教学研讨，调整课程理论与实践授课学时，避免不同课程间交叉内容的重复性，确保本科、硕士与博士研究生的课程、专业型与科学型研究生的课程之间的连续性与差异性。

三是积极吸收新的技术手段提供多样化的教学资源。如建设《循证医学》MOOC，推动混合式教学等创新式教学方法的开展；鉴于循证医学方法体系不断发展，鼓励授课教师基于现有教材，合理增加最新研究成果，自编授课讲义，保持教学内容的活力。当前教研室打造的《循证医学》慕课已于2020年9月23日于中国大学MOOC网正式上线并全部免费，注册账号即可获取，通过该网站直接检索、或检索并关注“武汉大学循证与转化医学中心”微信公众号可获得该课程及其进展。

4 新时代背景下循证医学教育的难点及变革

4.1 加强循证医学教育师资力量储备循证医学课程所涉及的专业知识广泛，包括文献检索，病因、诊断、治疗、预后等证据质量评价，证据及推荐意见分级，循证决策等。本课程教学团队既要具备临床流行病学、统计学、卫生经济学、指南制订学等方法学专家的加入，也需具备临床医学相关专家参与。因此，为推动循证医学教学的发展，培养一批对循证医学有着深刻见解且具备运用循证医学解决实际问题的师资团队非常重要。

针对教师自身，应树立循证医学教学理念，加强循证医学相关知识的学习，夯实理论基础；还应保持对当前最新研究的敏感度和知晓度，及时了解本学科的前沿信息和发展趋势，优化自身结构，确保教学内容的时效性。最后应在教学中不断创新教学方法与理念，提升自身循证医学教学能力。

针对教学机构，可定期邀请循证医学相关专家开展学术报告和讲座，介绍国内外最新的研究进展；及时进行学术交流和探讨，提升教师水平；组织教师与临床医学专家交流合作，推动循证医学进入临床，指导临床决策；鼓励和支持教师参与师资培训、申报教学研究项目、参与教学竞赛或教学沙龙活动，推动其教学能力的提升。

4.2 推动循证医学教育课程体系建设循证医学课程授课对象多样化，包括了本科生、专业型研究生或学术型研究生等，涉及临床医学、口腔学、护理学等专业领域。当前循证医学课程的教学存在以下问题：教学目标设置单一化，未能充分体现对不同受教育层次听众的培养要求；教学内容与临床实践脱节，授课内容以文献检索、证据质量评价、制订系统评价等理论知识为主，缺少与临床实际问题的有效结合；在教学方法上，虽然案例教学、以问题为基础的教学、团队教学在循证课程教学中呈现出一定优势，各高校和临床培养单位应根据自身教学现状构建具备自身特色的合理化系统化的教学模式；当前教学评价指标仍局限于卷面考试、平时作业、学生参与度和满意度调查等，缺少有效的形成性评价内容，且混合式教学方法日渐发展，如何对其进行有效的教学质量评价也是不可忽视的问题。

针对上述问题，我们对循证医学教学课程体系建设提出以下建议：

一是针对课程目标。不同教育层次的医学生有不同的教学需求，首先明确授课对象的需求，根据医学生培养目标，结合本专业特点，设立契合实际的教学目标。

二是关于课程内容设置。循证医学授课内容可能会与其他课程内容重叠，这就要求循证医学课程负责人加强与其他交叉学科负责人的沟通和研讨，对课程内容合理规划，避免重复接受知识点；此外，循证医学既强调方法学的严谨性，也强调证据应用的实践性，应合理安排理论课与实践课的授课学时，鼓励学生从自身专业领域出发，基于具体的临床问题，学习证据检索、评价及应用等内容。

三是在教学方法上。根据授课内容特点选择适合的教学方式，如“文献质量评价”适合以案例为基础的教学方法，让学生深入了解评价条目的判断依据，掌握质量评价工具的使用方法；“系统评价/Meta分析的制定与解读”适合理论和实践相结合，基于某一具体临床问题的教学方法更适合帮助学生了解系统评价/Meta分析制订步骤，分析可能遇到的问题。

四是关于教学评价方面。除常规评估方法外，还可增加适合本课程特点的测评工具，如Fresno 测试问卷、“Assessing Competency in EBM”工具和Kortekaas-Utrecht问卷[26]。此外，线上线下混合式教学模式区别于传统教学，需要在教学活动的各个环节建立有效的教师-教学资源-学生反馈评估机制，如线上学生参与视频学习监督方法（上线时长、观看次数、互动频率）；合理规划学习内容，增加授课中的过程评价；利用量性和质性的方法（理论成绩、对教师和学生访谈，综合评价课程的教学效果）。

5 结语

循证医学在临床医学教育中对全面提高医学教育的质量和水平、培养高素质的医学人才、推动临床医学的发展具有积极作用。通过对循证医学课程中常见的教学模式进行总结，以及对其教学目标、内容、方法、评价进行分析，结合实践经验提出相应建议，以期为我国循证医学教育的发展提供参考。