信息化决策支持系统在无呕病房护理管理中的设计和应用

孙静 刘亚玲

信息化时代电子病历正由结构化向智能化和知识化方向发展，智能化护理电子病历系统以医院大规模集成化信息系统为基础，通过整合医疗数据信息资源，使电子病历不仅是护理过程的记载，更是强有力的临床支持系统[1-3]。临床决策支持是根据临床指南、标准诊断、日常评估结果等进行判断，提供智能化的提醒和建议[4-5]。化疗所致恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）是恶性肿瘤患者化疗过程中最常见的不良反应之一，发生率超过70%[6]，CINV对患者身体和心理都会造成危害，导致脱水、电解质失衡、营养不良，对患者生活质量产生负面影响[7]，并可导致叠加风险，降低患者的治疗依从性，因此改善恶性肿瘤患者化疗相关恶心呕吐是临床实际面临的问题。我科组建了由医护人员共同参与的CINV管理团队，在遵循指南的基础之上，通过电子病历信息化决策支持系统在无呕病房护理管理中的设计和应用，建立了具有我院特色的CINV患者管理模式，从而使得肿瘤患者获益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究使用便利抽样方法，选择厦门市某三级甲等医院肿瘤内科的住院化疗患者为研究对象，其中2020年7—12月的住院化疗患者115例为试验组，采用CINV信息化决策支持系统进行管理；2020年1—6月的住院化疗患者115例为对照组，采取常规方法进行管理。

1.1.1 纳入标准 （1）经病理组织学检查诊断符合肿瘤诊断标准；（2）年龄18～70岁；（3）接受化学药物治疗。

1.1.2 排除标准：（1）存在其他系统严重并发症；（2）存在严重精神障碍且无法配合的患者。

本研究已获得医院伦理委员会批准，两组均向患者进行知情同意告知并签署知情同意书。

试验组纳入115例患者，性别：男64例（55.7%），女51例（44.3%）；平均年龄（59.66±6.78）岁；文化程度：初中及以下66例（57.4%），高中及大专39例（33.9%），本科及以上10例（8.7%）；疾病类型：肺癌41例（35.7%），肝癌22例（19.1%），乳腺癌27例（23.5%），食管癌25例（21.7%）。对照组纳入115例患者，性别：男60例（52.2%），女55例（47.8%）；平均年龄（60.32±7.69）岁；文化程度：初中及以下63例（54.8%），高中及大专41例（35.7%），本科及以上11例（9.6%）；疾病类型：肺癌43例（37.4%），肝癌20例（17.4%），乳腺癌31例（27.0），食管癌21例（18.3%）。两组在性别、年龄、文化程度、疾病类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 试验组 成立科室CINV管理小组，并对管理流程进行信息化改造。

（1）设计基于信息化平台的结构化CINV护理风险评估表：根据美国临床肿瘤学会（ASCO）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）抗肿瘤治疗恶心呕吐治疗相关指南，评估患者的风险因素对有效预防CINV至关重要。在充分查证文献的基础上，访谈临床护理专家并组织课题小组讨论访谈结果，确认患者CINV个人风险因素，建立CINV风险评估表，应用信息化护理标准术语和分版块结构化设计出风险评估表单，每名新入院的化疗患者，在确定化疗方案前对其进行CINV个人风险因素评估。

（2）设置高致吐风险信息提示及标识提醒：根据CINV护理风险评估选项，系统自动运算患者致吐风险等级结果，对高风险结果患者自动显示致吐高风险提示标识（黑色正方形），明确提醒医护人员该患者有化疗高致吐风险，进而为患者后继提供精准的提前式干预治疗和护理奠定基础。

（3）构建高致吐风险化疗药物预防用药决策支持系统：根据患者CINV风险等级，系统自动给出科学、精准的CINV预防用药措施建议，指导临床医生用药，通过建立提前介入式的信息化决策支持系统有效预防患者CINV的发生。

（4）加强CINV患者恶心呕吐病情观察：建立CINV患者恶心呕吐病情观察记录单，完善CINV健康宣教材料、手册。患者使用高致吐化疗药后，责任护士每日评估患者恶心呕吐发生情况，进行登记记录，连续评估7 d；系统后台根据评分结果自动进行预警提示，在医护窗口弹框提醒，责任护士需加强对CINV患者的相关健康宣教和指导。

（5）建立CINV出院随访制度，进行个性化管理：设计CINV患者出院随访记录表，通过电话随访跟踪了解患者恶心呕吐控制情况，关注化疗后反应及生活质量，建立个体化资料档案，并通过互联网医院APP定期推送相关健康宣教资料，加强对CINV患者出院后恶心呕吐发生情况的管理，确保护理的延续性。

（6）规范培训及考核：制作标准化培训课件，规范CINV防治标准操作流程，开展全科室医护人员培训，培训内容包括CINV相关知识、CINV规范化治疗病房医护操作流程、CINV护理风险评估表的应用、CINV高致吐风险标识的意义、高致吐风险化疗药物预防用药决策支持系统的应用，要求医护人员熟练掌握并应用新建电子病历信息决策支持系统功能，并进行逐一考核。

1.2.2 对照组 按照常规管理模式对CINV患者进行管理，医护人员根据既往经验对患者进行常规用药和护理。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组患者恶心呕吐发生率 恶心呕吐发生率=化疗后7 d内发生恶心呕吐患者例数/同期化疗患者总例数×100%。

1.3.2 使用无呕病房信息化决策支持系统后护士满意度 在文献检索基础上，设制无呕病房信息化决策支持系统的满意度调查问卷，共设置7个条目，采用Likert5级评分法，从完全不同意到完全同意，得分越高说明护士对无呕病房信息化决策支持系统的使用满意度越高。本调查问卷的内容效度为0.87，Cronbach's α系数为0.835。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（n，%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无呕病房信息化决策支持系统使用前后恶心呕吐发生率

无呕病房信息化决策支持系统使用后，试验组患者恶心呕吐发生率（化疗后7 d内）为11%。对照组为23%，二者之间的差异有统计学意义（χ2=5.218，P=0.022）。

2.2 无呕病房信息化决策支持系统使用后护士满意度

护士对CINV信息化决策支持系统的使用总体满意度为（92.76±3.45）分。各条目得分见表1。

表1 系统使用后护士满意度调查问卷得分（分，±s）

表1 系统使用后护士满意度调查问卷得分（分，±s）

条目 得分1.无呕病房信息化决策支持系统的设计涵盖植入无呕病房管理的各个方面 92.16±3.58 2.无呕病房信息化决策支持系统有助于降低CINV患者恶心呕吐发生率及恶心呕吐发生程度 92.56±3.85 3.无呕病房信息化决策支持系统能够提供系统化的数据支持，为临床科研依据 93.29±3.21 4.无呕病房信息化决策支持系统能够将管理的各模块系统整合 91.75±3.33 5.无呕病房信息化决策支持系统界面设置合理、科学 93.21±3.41 6.无呕病房信息化决策支持系统程序运行平稳 92.65±3.76 7.无呕病房信息化决策支持系统操作简易、省时省力，提高了工作效率 93.71±2.99

3 讨论

3.1 无呕病房信息化决策支持系统可有效降低CINV患者恶心呕吐的发生率及严重程度

降低CINV患者恶心呕吐发生率的核心是患者管理流程程序化、标准化。在信息化决策支持系统中，规范化的评估工具提供了准确的评估信息，为后续治疗方案奠定了可靠的基础；标准化的全程CINV管理流程依据评估所得的数据信息来制订有针对性的个体化止吐方案，切实做到对患者的精细化管理。通过无呕病房信息化决策支持系统，可以将CINV患者恶心呕吐预防管理节点前移，由对患者化疗后恶心呕吐后的对症处理转变为提前性的预防与过程管理。

本研究结果显示，信息化管理前后恶心呕吐发生率下降，差异有统计学意义，同时通过对发生恶心呕吐的患者其严重程度分析发现，信息化管理后化疗患者的恶心呕吐程度降低，与借助信息化管理精准筛选出化疗患者恶心呕吐高危人群，并给予针对性的预防干预措施有关；同时该系统能够有效提醒护士对高危患者进行连续动态评估与宣教，从而提高患者防范意识和遵医行为。

3.2 信息化决策支持系统促进无呕病房管理的多团队协作

CINV预防管理是全流程和多方位的[8-10]，本研究基于信息化决策支持系统的构建实现了医疗和护理对患者CINV高致吐风险信息的共享，形成全员参与化疗恶心呕吐预防管理的氛围。通过信息化决策支持系统建立对CINV患者标准化、系统化的全程管理，细化各工作岗位人员职责、明确工作流程及干预程序。通过HIS提醒，主管医生进行精准预防用药，管床护士利用治疗、护理巡视等时机对高风险患者进行病情观察、及时对症处理及相关知识宣教，提高患者对用药的依从性。通过对CINV患者进行全程全方位有效管理，医护成员之间的团队协作能力较前提升，医护患三方对CINV预防意识均大幅提高，实现了对CINV患者恶心呕吐管理的终极目标：预防为主[11-13]。

3.3 基于信息化决策支持系统构建一体化、系统化、标准化的无呕病房管理流程

国家卫生健康委员会在《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》中提出“大力推进护理信息化建设，利用云计算和大数据处理，实现医院平台化信息管理”[14]。CINV是肿瘤内科常见临床问题，恶心呕吐会降低患者生活质量和治疗依从性和完整性，因此肿瘤患者需要全程的CINV管理。解决CINV的问题，关键要成立专业的无呕管理团队，建立标准无呕病房的标准作业程序（SOP），实现CINV的全程管理。将无呕病房工作标准化、程序化，是保证无呕病房工作质量的核心。本研究显示信息化改造是无呕病房有效管理的关键，在结构化电子病历基础上，通过信息化临床决策支持系统的应用，规范化CINV评估平台，有意识地进行CINV化疗前干预，加强化疗中的病情观察和对症处理，可以对CINV患者恶心呕吐不良反应进行有效提前预防性应对，减轻患者不良反应的发生，真正做到精准化医疗护理，提高了患者化疗期间的生活质量，提高了患者满意度，同时提升了临床医疗工作成效。

综上所述，通过无呕病房信息化决策支持系统的创建，提高了医护人员的CINV管理水平和技能，通过及时动态评估，全程规范化管理，可有效降低CINV患者恶心呕吐事件的发生，提高了患者的恶心呕吐控制质量，为CINV患者管理提供了科学规范可操作的指南，具有良好成效。后续仍将进一步细化护理决策知识库，并进行CINV患者随访体系构建的探索，以期达到更人性化、智慧化的延续护理效果。