针刺穴位联合静脉麻醉对经内镜逆行性胰胆管造影围术期的效果

杨开银 张凌云 张国欣 汪佳明 张普 薛建军

1. 甘肃省中医院/甘肃省中医药大学第一附属医院，甘肃 兰州 730050；2. 甘肃省中医药大学，甘肃 兰州 730000

胆胰疾病发病率较高，达2%，并且逐年增高［1］，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命。目前经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是胆胰疾病的常用诊疗手段［2］，但在围术期中仍然会有麻醉效果不满意，造成术后恶心、呕吐、谵妄、苏醒延迟等并发症［3］。针刺技术在颈外科、胸外科以及普外科等外科手术中应用广泛，能有效降低术后腹胀、腹痛、恶心、呕吐以及炎性反应等不良反应的发生率［4］。而针刺内关、合谷穴联合静脉麻醉对ERCP 术临床效果及术后并发症的预防和治疗报道较少。本研究拟评价针刺内关、合谷穴联合静脉麻醉对ERCP 术临床效果及术后并发症的预防和治疗，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会审批通过，患者及家属签署知情同意书。选择本院2020 年5 月至2021 年4 月因胆胰疾病行ERCP 的患者80例。根据数字表法随机分为A 组（异丙酚复合瑞芬太尼）和B 组（异丙酚复合瑞芬太尼+针刺）。每组40 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（例）

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①年龄40～60 岁；②按照美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅲ级；③体重45～75kg。排除标准：①术前评估ASA>Ⅲ级；②孕期或哺乳期妇女；③术前凝血功能异常；④术前存在静脉血栓；⑤半年内曾患急性心肌梗死、脑血管意外、严重创伤或其他重大手术后患者；⑥合并严重心、肺功能疾病，精神病患者；⑦患有严重鼾症、过度肥胖者；⑧有长期服用镇静药物病史；⑨对针刺过敏者，惧怕针刺者。

1.3 方法所有患者术前常规禁食、禁饮8h，术前30min肌注阿托品0.5mg。入手术室后开放上肢静脉，常规监测BP、HR、ECG、RR、SpO2、BIS，鼻导管给氧（氧流量2～4L/min），患者取俯卧位，头偏向右侧。B 组患者体位摆好后行针刺穴位，由高年资针灸科医师专人操作，取双侧合谷穴和内关穴，常规消毒进针，深度为15mm 左右，得气后停针30min。待手术者准备就绪后开始实施麻醉。两组均予异丙酚1.5～2mg/kg 静脉缓慢诱导，随即以异丙酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼3～6μg/（kg·h）静脉持续泵注，待患者睫毛反射消失，BIS 值降到60 通知术者插入十二指肠镜。以BIS 值维持在50～60 为最佳，根据BIS值调节异丙酚和瑞芬太尼的泵注速度，麻醉维持期间如患者出现呛咳和体动时可单次推注丙泊酚0.5mg/kg；如果SpO2低于90%，给予托下颌、无改善则暂停手术面罩给氧，HR 低于50 次/min，予阿托品0.25～0.5mg 静脉注射，血压低于基础血压30%予麻黄碱5～10mg 静脉注射，同时加速补液，手术结束退镜停止静脉泵药。

1.4 观察指标记录醉诱导前（T0），内镜置入时刻（T1），进入十二指肠乳头时刻（T2），经鼻导出鼻胆管时刻（T3）时患者MAP、SpO2、BIS、HR 监测并分别于上述四个时间点抽取3mL 动脉血，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）方法测定血清肾上腺素（E）和血清去甲肾上腺素（NE）的浓度等应激指标，各时间点取外周血测血糖。观察并记录苏醒时间、恶心呕吐、术后躁动、谵妄发生率、内镜医师满意度，统计术中所用麻醉药物剂量。

1.5 统计学分析采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点MAP、SPO2、BIS 和HR 比较与A 组比较，B 组在T0、T1、T2、T3 各时间点MAP、SPO2、BIS 和HR 明显降低（P<0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者在各时间点MAP 和SPO2 的比较（±s）

表2 两组患者在各时间点MAP 和SPO2 的比较（±s）

组别 n MAP（mmHg） SPO2（%）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A 组 40 83.9±8.7 80.2±7.3 83.4±7.6 86.3±7.5 98.3±1.9 91.2±1.8 92.4±1.7 92.1±1.6 B 组 40 74.9±7.6 76.2±7.7 78.0±6.4 75.0±7.9 98.5±1.4 97.3±1.3 97.2±1.2 98.3±1.5 t 15.068 15.024 15.036 15.067 9.024 13.068 13.046 13.025 P 0.032 0.026 0.027 0.028 0.067 0.035 0.038 0.031

表3 两组患者在各时间点BIS、HR 的比较

2.2 两组患者不同时间点血浆E、NE 和血糖值的比较与A 组比较，B 组在T0、T1、T2、T3 各时间点E、NE 和血糖的浓度明显降低（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者各时间点E、NE 和血糖的比较

2.3 两组患者术后苏醒时间和术后麻醉药物剂量的比较与A 组比较，B 组苏醒时间和麻醉药物剂量明显降低（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者术后苏醒时间和麻醉药物剂量的比较

2.4 两组患者术后恶心呕吐、躁动、谵妄、内镜医师满意度的比较与A 组比较，B 组术后恶心、呕吐、躁动和谵妄发生率明显降低（P<0.05）；内镜医师满意度明显提高（P<0.05）。见表6。

表6 两组患者术后恶心呕吐、躁动、谵妄发生率和内镜医师满意度的比较［例（%）］

3 讨论

ERCP 是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准［5］。然而围手术期中ERCP 可使血压升高，心率加快，严重者诱发心律失常、心绞痛等并发症，其原因是胃肠镜刺激咽喉部、胃壁、十二指肠乳头部等可诱发应激反应，血中儿茶酚胺、肾上腺素、皮质醇等激素升高［6］。目前ERCP 大多数在全凭静脉麻醉下实施完成的，但是由于麻醉药对呼吸的抑制，麻醉后的舌后坠，引起呼吸道梗阻与不畅，甚至可能引起呼吸暂停，从而增加了ERCP检查时缺氧风险和麻醉意外［7］。

异丙酚联合瑞芬太尼是当前ERCP 诊疗中最常用的麻醉方案，虽然异丙酚和瑞芬太尼与同类镇静、镇痛药物相比，起效迅速，消除快，体内几乎无蓄积，但对呼吸和循环的影响，仍然无法避免。而针刺麻醉作为一种辅助手段恰好可弥补这一缺陷，在围术期中针刺麻醉不但凸显了镇静和镇痛的作用，而且还能减少镇静药物、阿片类镇痛药物的用量，从而降低围术期中不良反应的发生率，被广泛应用于各类临床手术围术期中［8］。有研究报道，针刺合谷穴和内关穴具有良好的镇静、止痛的作用，而且对血压和心率具有良好的稳定性［9，10］。BIS 可以反映和体现催眠镇静状态，它与麻醉药物在体内外周和中枢分布的浓度有很好的相关性，本研究根据BIS 值来监测麻醉深度，BIS 值越低镇静深度越深［11］。本研究结果显示：与丙泊酚复合瑞芬太尼组相比，应用针刺麻醉联合丙泊酚和瑞芬太尼组患者围术期中T1、T2和T3 时刻点血压和心率较为稳定，血氧饱和度较高，且NE、E 和血糖的浓度明显降低，BIS 值和丙泊酚和瑞芬太尼的用量明显降低，患者苏醒时间明显缩短，表明针刺麻醉复合丙泊酚和瑞芬太尼不仅能够有效的抑制ERCP 引起的应激反应，而且在满足手术的基础上能够明显降低丙泊酚和瑞芬太尼的用量。

恶心呕吐、术后躁动和谵妄是围术期常发生的并发症，尤其老年患者围术期谵妄发生率较高，而静脉麻醉药和阿片类药物易引起恶心呕吐［12］。本研究结果显示：与丙泊酚复合瑞芬太尼组相比，应用针刺麻醉联合丙泊酚和瑞芬太尼组患者围术期恶心呕吐、术后躁动和谵妄发生率明显降低，表明针刺麻醉可抑制ERCP围术期恶心呕吐，术后躁动和谵妄的发生率，从而提高了内镜医师的满意度。

综上所述，针刺内关、合谷穴复合静脉麻醉对ERCP术中可有效地维持稳定的血压、心率和BIS，能够有效地抑制ERCP 术中的应激反应，降低麻醉药物的量及恶心呕吐、术后躁动和谵妄的发生率，提高了内镜医师的满意度，值得临床推广。