全程跟进式赋能教育及营养管理对鼻咽癌放疗患者康复效果及依从性的影响

郝路路 刘静娟 梁红波 韩梅

鼻咽癌是一种发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，放射治疗是鼻咽癌治疗的基本方法，患者常因放射治疗出现口腔溃疡、疼痛等不良反应，继发吞咽障碍，引起患者对进食的恐惧，从而导致营养不良、免疫系统紊乱，最终形成恶性循环，阻碍康复进程，严重者可能中途放弃治疗[1]。科学、有效的营养管理在改善其营养、免疫水平方面至关重要。我国既往营养管理多为营养师制订计划、护士指导、患者执行的传统模式，依从性及可行性仍有待提高[2]。赋能教育是一种提高自我管理能力的教育方式，即通过为患者提供技能、资源及知识以开发其主观能动性和内在动力，从而促使其积极参与护理、治疗决策，以提升其遵医行为及自我管理能力，改变不利处境[3-4]。基于此，本研究探讨全程跟进式赋能教育及营养管理对鼻咽癌放疗患者康复效果及依从性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年12月医院收治的80例鼻咽癌放疗患者为研究对象，纳入条件：均经细胞学、组织学、病理学检查确诊为鼻咽癌；均符合放疗指征且未发现远处转移；文化程度小学及以上，可配合赋能教育；均签署知情同意书。排除条件：合并肢体功能障碍无法配合功能锻炼者；不符合本院伦理委员会批准标准者；存在认知、表达障碍者。按照组间基本资料匹配的原则分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男26例，女14例；年龄31~59岁，平均42.09±3.28岁；文化程度：小学及初中9例，高中（中专）21例，大专及以上10例。观察组中男23例，女17例；年龄30~62岁，平均42.55±3.14岁；文化程度：小学及初中7例，高中（中专）22例，大专及以上11例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组采用常规健康教育、营养管理；观察组在对照组基础上实施全程跟进式赋能教育及营养管理，具体如下。

1.2.1 全程跟进式赋能教育

（1）初诊：①为患者详细介绍鼻咽癌相关知识并制订放疗、复诊时间方案表，分别于放疗第5、10、20、30次评估阶段放疗效果及反应，给予针对性症状指导并矫正其功能操动作，帮助患者及其家属树立疾病康复信心。②为患者介绍放疗原理、可能出现的不良反应及相关防护知识，让患者明白放疗并发症通常是可逆、可控的，若出现及时与护理人员联系并及时采取应对方式。③强调头颈部功能锻炼的意义、重要性，观察患者锻炼操动作是否标准，解答患者锻炼过程中的疑问并纠正错误姿势。④指导患者每日早晚使用改良巴氏刷牙法刷牙≥2次。⑤一对一制定鼻咽癌放疗管理手册，患者在手册上填写各项基本资料，护理人员填写疾病分期并以该手册为依据制订患者锻炼及评估计划。帮助患者掌握手册正确的使用方法，鼓励其主动在手册上填写健康教育、功能锻炼过程中遇到的问题及不适症状，便于后续跟进。

（2）复诊：①耐心倾听患者主诉并查阅个案管理手册，了解其锻炼依从性及疾病掌握程度，不断调整健康教育及功能锻炼方案。②按照放疗皮肤、口腔、舌头活动度及头颈功能的顺序检查患者恢复情况，视情况给予赋能肯定。③对遵医行为较差、口腔或皮肤损伤程度较重的患者重复教育，头颈部功能锻炼依从性差的患者加强行为指导和健康教育，一对一纠正其不规范动作。

（3）放疗：放疗过程中持续跟进患者皮肤、口腔黏膜防护赋能教育，包括：①密切观察患者局部照射区皮肤色泽变化，评估肿胀、瘙痒、烧灼程度，叮嘱其保持皮肤清洁干燥。②若患者皮肤出现放射性损伤，遵医嘱使用皮肤保护剂，损伤严重者可暂停放疗，根据组织溃疡、坏死范围遵医嘱给予镇痛处理。③强调含漱时间，每次漱口时间长于3 min，保持口腔清洁状态，日常生活注意避免生硬食物刺激红斑、红肿处，以免造成口腔二次黏膜损伤。

1.2.2 营养管理

（1）营养评估：护理人员通过营养风险筛查表评估患者营养风险后与主治医师、营养师共同为患者制订营养管理方案，详细讲解病情、症状及饮食知识。评分低于3分可根据身体状况给予药物指导，高于3分可视疾病进展配合营养支持。

（2）营养支持：为患者制订针对性营养需求及支持方法，能量、蛋白质摄入量分别设置为200 kJ/（kg·d）、3 g/（kg·d）。放疗期间饮食应遵循少食多餐、清淡、易消化的原则，提高牛奶、水的摄入量，并禁止患者食用刺激性、辛辣食物。对于口腔黏膜发生损伤的患者，可建议其饮用乌梅茶或菊花茶。鼓励食欲较差的患者适量进食甜、酸等可促进食欲的食物。若患者经口进食困难可通过管饲或静脉输注给予肠外营养支持，做好患者心理疏导工作，使其明确营养支持的必要性，主动观察并发症并给予预防对策。

1.3 观察指标

（1）营养指标：出院前清晨抽取两组患者空腹静脉血检测营养指标，包括血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA），计算体质指数（BMI）。

（2）疾病认知水平：采用我科自制疾病认知水平调查问卷评估两组患者对鼻咽癌、化疗、饮食、自我护理方面知识的掌握程度，满分100分，分数越高提示患者对应维度知识水平越高。

（3）依从性：参照相关文献[5]评估两组患者头颈部功能操锻炼依从性，优，根据锻炼幅度、频率按时完成每日3次以上；良，根据锻炼幅度、频率按时完成每日1~2次；差，不锻炼或未完整锻炼。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养水平比较

护理后，观察组Hb、BMI、ALB、PA营养指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者营养水平比较

2.2 两组患者疾病认知水平比较

护理后，观察组鼻咽癌、放疗、饮食方案、自我护理方面疾病认知水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疾病认知水平比较（分）

2.3 两组患者头颈部功能操锻炼依从性比较

护理后，观察组头颈部功能操锻炼依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者头颈部功能操锻炼依从性比较

3 讨论

Rusthoven 等[6]研究表明，鼻咽癌患者放疗期间受多重因素影响，容易造成生活及饮食习惯的改变，甚至部分患者出现恐惧、抑郁等不良心态。同时，鼻咽癌患者放疗期间机体对营养摄入量需求高，因口腔黏膜损伤、吞咽障碍等因素均对患者进食造成阻碍，故营养管理的实施有利于维持患者身体状态及营养水平的稳定，降低严重营养不良的发生风险[7]。营养管理具备规范性和流程性，从患者放疗开始至其结束，根据营养评估结果为其制订针对性的肠内、肠外营养支持计划，结合疾病知识、营养干预知识、健康教育有效降低放疗不良反应的发生，改善患者营养状态的同时促进其机体康复[8]。本研究对观察组实施营养管理，患者ALB、BMI、Hb、PA营养指标均优于对照组，与潘冬梅等[9]研究结果类似。提示营养管理可根据实际情况给予标准化营养干预，培养患者良好的生活、饮食习惯，动态调整放疗各阶段营养指标摄入量和营养支持方式，确保满足机体恢复所需的各项需求。

日常生活中，鼻咽癌放疗患者要长时间对皮肤、口腔清洁、饮食管理等进行全方位自我管理，且患者至少至放疗结束后2年需要持续头颈部功能锻炼[10]。上述各阶段均需要专业护理人员及营养师给予不间断的支持及帮助。但我国鼻咽癌放疗患者护理尚处于探索阶段，且方式较为雷同、陈旧，患者头颈部功能操锻炼依从性仍有待提高[11]。传统健康教育多以疾病相关知识为中心，重点在教而非对患者本身的关注，导致患者主观能动性和实际行为方面较为欠缺，锻炼依从性难以得到保障[12]。尤其是出院后，缺少护理人员连续、完整的监督和提醒，患者及其家属居家护理能力有限，无法及时发现及处理不规范的功能锻炼及放疗相关不良反应[13]。本研究观察组从初诊、复诊、放疗过程对患者实施全程跟进式赋能教育，头颈部功能操锻炼依从性高于对照组，同时观察组鼻咽癌、放疗、饮食方案、自我护理方面疾病认知水平均高于对照组。提示全程跟进式赋能教育可激发患者功能锻炼的主观能动性，继而强化其放疗自我管理能力及依从性。

综上所述，全程跟进式赋能教育及营养管理在鼻咽癌放疗患者中应用，可改善其营养、认知水平，能够有效促进其康复进程，提高锻炼依从性。