非透析糖尿病肾病患者血清钙镁比值影响因素分析及其与营养状态的相关性

郭 洁， 袁 利， 汪年松,2， 王 锋,2*

1.上海市第八人民医院肾内科，上海 200235 2.上海交通大学附属第六人民医院肾内科，上海 200233

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病常见并发症，会导致糖尿病患者死亡率和残疾率升高，也是导致终末期肾病的主要病因。DKD患者较其他原因所致慢性肾脏病(CKD)患者更易发生营养不良，且营养不良状态是影响DKD患者远期生存率及生活质量的重要因素[1]。Sakaguchi等[2]研究发现，血清镁(Mg)水平与CKD患者营养不良状态密切相关，且血清Mg缺乏与糖尿病、高血压、心血管疾病、神经系统疾病、CKD、肿瘤及营养不良的发生发展等均相关。因此，血清 Mg水平越来越受到国内外学者的广泛关注。

在维持性血液透析(MHD)患者中，较低的血清Mg水平与较高的死亡率相关[3]；较高的血清钙(Ca)水平是初始MHD患者死亡的独立危险因素[4]。此外，有研究[5]表明，较高血清钙镁比值(Ca/Mg)与MHD患者的全因死亡率和心血管死亡率相关。然而，目前鲜有研究分析非透析DKD患者血清Ca/Mg及其与患者营养状态的相关性，本研究对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年6月在上海市第八人民医院肾内科就诊的非透析DKD患者139例。纳入标准：(1)DKD诊断符合 2015 年版《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》建议[6]；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)合并糖尿病急性并发症(高血糖高渗状态、乳酸酸中毒、酮症酸中毒等)；(2)伴有严重感染；(3)合并妊娠、肿瘤、外伤、精神疾病、肝功能异常、甲状腺功能异常、其他原因所致肾病等。

1.2 观察指标及检测方法 收集患者性别、年龄、身高、体质量、糖尿病病程等一般资料，并计算患者体质量指数(BMI)。

生化指标检测：研究对象禁食12 h以上，在空腹静息状态下抽取静脉血，测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、转铁蛋白饱和度(TSAT)、血红蛋白(Hb)、铁蛋白、血清Ca、血清Mg等指标。收集患者空腹晨尿，测定尿白蛋白肌酐比值(ACR)，以反映尿白蛋白水平。使用改良的肾脏病饮食改善公式(MDRD)估算患者的肾小球滤过率(eGFR)[7]。

营养状况调查：采用主观综合营养评价法(SGA)评估患者营养状况，根据近半年体质量、营养摄入、皮下脂肪、肌肉消耗程度、胃肠道状况、功能活动状况以及水肿情况等，将患者分为营养正常、轻中度营养不良和重度营养不良，将轻中度、重度营养不良患者合并进行统计分析。营养不良定义参照ISRNM专家小组提出的如下4项标准[8]，至少符合3条可诊断。(1)生化指标：Alb<38 g/L、PA<300 mg/L、转铁蛋白<2.0 g/L、TC<2.59 mmol/L(1.0 g/L)；(2)身体组分：BMI<22 kg/m2(<65岁)或<23 kg/m2(>60岁)，无意识的体质量丢失(3个月丢失5%或6个月丢失10%)，体脂含量<10%等；(3)肌肉组织：总体肌肉质量3个月减少5%或6个月减少10%；(4)饮食摄入：低蛋白摄入(蛋白<0.8 g·kg-1·d-1)至少2个月。

1.3 分组方法 根据血清白蛋白、血Ca、血Mg水平计算校正Ca和Ca/Mg。血清总Ca浓度(mg/L)=血清Ca浓度(mmol/L)×40.08。血清总Mg浓度(mg/L)=血清Mg浓度(mmol/L)×24.3。校正的血清Ca浓度=血清总Ca浓度+ 4-血清白蛋白。Ca/Mg=校正的血清Ca浓度除以血清Mg浓度。按血清Ca/Mg将患者分为3组：低Ca/Mg组(n=32)，血清Ca/Mg≤3.5；(2)中Ca/Mg组(n=56)，血清Ca/Mg为3.5～4.5；(3)高Ca/Mg组(n=51)，血清Ca/Mg≥4.5。

2 结 果

2.1 各组患者一般临床资料比较 139例患者中，男性79例、女性60例，年龄41～87岁，平均年龄(66.79±11.91)岁，其中营养不良者65例(46.76%)。结果(表1)显示，3组患者年龄、性别、TC、TG、FPG、HbA1c、BMI、ACR、前白蛋白、转铁蛋白等差异均无统计学意义；3组患者间血清Ca、Mg、白蛋白、Hb、BUN、SCr、eGFR及SGA评分中营养不良患者比例差异均有统计学意义(P<0.05)。随着Ca/Mg的升高，患者Alb及Hb水平呈升高趋势(P<0.05)，hsCRP及SGA评分中营养不良患者比例呈降低趋势(P<0.05)。

表1 3组患者一般临床资料比较

2.2 各组患者CKD分期比较 结果(表2)显示，3组间CKD 1～2期、CKD 3期、CKD 4期患者比例差异无统计学意义；3组间CKD 5期患者比例差异有统计学意义(P=0.021)。

表2 3组患者CKD分期情况比较 n(%)

CKD 1～2期：eGFR≥60 mL·min-1· (1.73 m2)-1；CKD 3 期：30 mL·min-1· (1.73 m2)-1≤eGFR<60 mL·min-1· (1.73 m2)-1；CKD 4 期：15 mL·min-1· (1.73 m2)-1≤eGFR<30 mL·min-1· (1.73 m2)-1；CKD 5 期：eGFR<15 mL·min-1· (1.73 m2)-1

对3种不同降温速度条件下的柴油油样分别进行3次试验求平均值，并求得不同条件下的检测值与标准值的差值。检测结果数据见表4。

2.3 Ca/Mg与各项指标的相关性分析

2.3.1 Spearman分析 结果(表3)显示：139例患者血清 Ca/Mg与年龄、hsCRP水平、BUN水平、SCr水平负相关(P<0.05)；与eGFR、iPTH、Alb及Hb水平正相关(P<0.05)；与性别、PA、TG、TC、ACR无显著相关性。

表3 Ca/Mg与各项指标的相关性分析 N=139

2.3.2 多因素线性回归分析 结果(表4)显示：非透析DKD患者血清Ca/Mg与年龄及hsCRP水平负相关(P<0.05)，而与iPTH、Hb、Alb水平正相关(P<0.05)。

2.4 非透析DKD患者发生营养不良相关危险因素的logistic回归分析 结果(表5)显示：校正年龄、hsCRP、iPTH、BUN、SCr、eGFR后，Ca/Mg与非透析DKD患者发生营养不良的风险独立相关(HR=0.506，95%CI 0.267～0.961，P=0.038)。

表4 Ca/Mg与相关指标的多因素线性回归分析 N=139

表5 非透析糖尿病肾病患者发生营养不良的多因素logistic回归分析 N=139

3 讨 论

3.1 DKD患者营养不良原因 DKD是糖尿病较为严重的微血管并发症，也是导致糖尿病患者慢性肾衰竭的重要原因。既往研究[9]显示，我国糖尿病患者中DKD的发生率约为35%，其中约7.5%的患者并发肾功能不全，而进展为终末期肾功能衰竭的患者可达1.5%。另有研究[10]证实，DKD尤其是发展至终末期肾衰竭的DKD患者常合并较为明显的营养不良。而合并营养不良的DKD患者的肾功能损伤将进一步加剧[11]，最终发展为终末期肾衰竭的患者比例远大于1.5%的平均水平[12]。因此，关注DKD患者的营养状态已成为临床医师的共识。

导致DKD患者营养不良的原因主要有以下几方面：(1)蛋白质生成及摄入减少，与糖尿病患者常合并胃肠自主神经功能紊乱，导致食欲减退，主观摄入减少有关；(2)蛋白质丢失增加，与大量蛋白尿及处于微炎症状态、酸中毒等原因引起DKD高分解代谢相关；(3)生长激素/胰岛素样生长因子-1系统紊乱。本研究也发现3组DKD患者总营养不良发生率为46.7%，提示非透析DKD患者易发生营养不良，同时营养正常患者中处于CKD 5期患者占比显著高于另外两组，Alb及Hb水平低于另外两组，而SGA评分中营养不良患者占比高于另外两组，提示Ca/Mg越低的患者营养状态越差,与既往研究[13]结果相符。

3.3 非透析DKD患者Ca/Mg与营养状态指标的相关性 本研究发现，随着血清Ca/Mg升高，非透析DKD患者Alb及Hb水平呈升高趋势，SGA评分中营养不良患者比例呈降低趋势(P<0.05)；Spearman分析进一步显示，血清Ca/Mg与eGFR、血清Alb及Hb正相关，与患者BUN、SCr负相关，提示在非透析DKD进展中，血清Ca/Mg与患者的营养状态存在一定相关性，可能是该类患者发生营养不良的相关因素之一。但国外研究[5]发现，MHD患者血清Ca/Mg与其血清Alb、血清总蛋白、Hb水平负相关。

本研究结论与国外学者研究[5]结论不同，可能主要与观察人群不同有关。MHD患者与非MHD患者离子代谢及蛋白质能量代谢各有其特点。MHD患者因残余肾功能的进一步丢失以及血液透析，更易导致血液Mg浓度的降低，而非透析DKD患者的钙镁代谢水平更依赖于患者肾功能及蛋白尿程度。同时，MHD患者较非透析CKD患者更常应用调节钙磷代谢的药物，导致血Ca代谢受到医源性影响。此外，本研究多因素线性回归分析发现，DKD患者年龄、hsCRP与其血清Ca/Mg负相关，提示年龄、炎症状态对患者Ca、Mg离子代谢产生影响，但仍有待进一步研究。

综上所述，非透析DKD患者的营养状态与其血清Ca/Mg相关，血清Ca/Mg为该类患者发生营养不良的独立危险因素。但是本研究样本量较小，同时未分析处于不同CKD分期的DKD患者血清Ca/Mg与其营养状态的相关性，今后尚需进行更大样本量、更长随访时间及分组更细致的前瞻性研究，以补充和完善结论。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。