关节镜手术与开放手术治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效和安全性Meta分析

许伟斌，孙哲思，林海青，贾少华

(嘉兴市第二医院，浙江 嘉兴 314001)

急性踝关节韧带损伤是足踝外科中最常见的问题之一[1]，其中以距腓前韧带损伤最为常见[2]，处理不当易发展为慢性踝关节外侧不稳，需要手术治疗[3]。慢性踝关节外侧不稳的手术方式可分为非解剖重建、解剖修复和解剖重建3类[4]，以往多采用开放手术[5-6]。随着关节镜技术的发展，关节镜手术逐渐被用于慢性踝关节外侧不稳的治疗[7]。但目前临床对于选择关节镜手术还是开放手术仍存在争议。为此，本研究采用Meta分析的方法对关节镜手术与开放手术治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效和安全性进行了比较，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索应用计算机检索中国知网、万方数据库、Pubmed、Cochrane library及Embase，搜集关节镜手术与开放手术治疗慢性踝关节外侧不稳对比研究的文献，检索时限均为建库至2020年4月。中文检索词包括“慢性踝关节不稳”“关节镜”“开放式”，英文检索词包括“anterior talofibular ligament”“chronic ankle instability”“Arthroscopic”“Broström”。

1.2 文献筛选通过阅读文献题名、摘要及全文，按照文献纳入和排除标准对检索结果进行筛选。

1.2.1文献纳入标准 ①研究类型为随机对照试验或非随机对照试验；②研究对象为慢性踝关节外侧不稳患者；③关节镜组和开放手术组的干预措施分别为关节镜手术和开放手术；④结局指标包括踝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[8]、Karlsson踝关节评分[9]、距骨倾斜角、前抽屉试验及并发症发生率；⑤观察时间≥12个月。

1.2.2文献排除标准 ①无法获取全文的文献；②重复发表的文献；③研究数据不完整的文献。

1.3 数据提取和纳入研究偏倚风险评价由2位研究者分别独立进行数据提取和纳入研究的偏倚风险评价，出现分歧时通过讨论解决或征求第3位研究者的意见。提取的数据包括第一作者姓名、发表时间、样本量、年龄、干预措施、结局指标及偏倚风险评价资料。随机对照试验和非随机对照试验的偏倚风险评价分别采用Cochrane系统评价手册(5.3.0版)推荐的随机对照试验偏倚风险评价工具[10]和纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[11]。

1.4 数据统计数据统计分析采用RevMan5.3软件。术后踝关节疼痛VAS评分、术后AOFAS踝与后足评分、术后Karlsson踝关节评分、术后距骨倾斜角、术后前抽屉试验均以SMD为综合效应量，并发症发生率以OR为综合效应量。各研究之间异质性的差异无统计学意义(I2≤50%)，采用固定效应模型Meta分析；各研究之间异质性的差异有统计学意义(I2>50%)，采用随机效应模型Meta分析。Meta分析检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到相关文献 218篇，经过筛选最终纳入6篇文献[12-17]，均为英文文献；共涉及289例患者，关节镜组157例、开放手术组132例；随机对照试验文献1篇，非随机对照试验文献5篇。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的偏倚风险评价结果5项非随机对照试验的NOS评分为7～8分。纳入的1项随机对照试验采用随机区组设计，未说明分配隐藏方案及盲法实施情况，文中完整报告了方法中事先列出的结局指标，根据文中内容无法判定存在他偏倚的可能。

2.3 Meta分析结果

2.3.1术后踝关节疼痛VAS评分 3项研究[12-13,15]报道了术后踝关节疼痛VAS评分，各研究之间异质性的差异有统计学意义(I2=74%)。随机效应模型分析结果显示，2组患者术后踝关节疼痛VAS评分的差异无统计学意义[SMD=-0.43，95%CI(-1.09，0.23)，P=0.210]。见图1。

图1 术后踝关节疼痛视觉模拟量表评分Meta分析森林图

2.3.2术后AOFAS踝与后足评分 4项研究[13-15,17]报道了术后AOFAS踝与后足评分，各项研

究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，2组患者术后AOFAS踝与后足评分的差异无统计学意义[SMD=0.26，95%CI(-0.02，0.55)，P=0.070]。见图2。

图2 术后美国足与踝关节协会踝与后足评分Meta分析森林图

2.3.3术后Karlsson踝关节评分 4项研究[13-15,17]报道了术后Karlsson踝关节评分，各研究之间异质性的差异有统计学意义(I2=68%)。随机效应模型分析结果显示，2组患者术后Karlsson踝关节评分的差异无统计学意义[SMD=0.17，95%CI(-0.35，0.69)，P=0.520]。见图3。

图3 术后Karlsson踝关节评分Meta分析森林图

2.3.4术后距骨倾斜角 3项研究[12-13,17]报道了术后距骨倾斜角，各研究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，2组患者术后距骨倾斜角的差异无统计学意义[SMD=0.13，95%CI(-0.24，0.50)，P=0.480]。见图4。

图4 术后距骨倾斜角Meta分析森林图

2.3.5术后前抽屉试验 3项研究[12-13,17]报道了术后前抽屉试验，各研究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，2组患者术后前抽屉试验的差异无统计学意义[SMD=-0.07，95%CI(-0.42，0.28)，P=0.710]。见图5。

图5 术后前抽屉试验Meta分析森林图

2.3.6并发症发生率 2项研究[16-17]报道了术后并发症，各研究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，2组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义[OR=0.53，95%CI(0.15，1.91)，P=0.330]。见图6。

图6 并发症发生率Meta分析森林图

3 讨 论

目前关节镜下修复踝关节韧带已受到越来越多的关注[18]。作为一种微创手术，关节镜手术理论上能减轻术后疼痛，加速恢复[19]。冯仕明等[20]在全踝关节镜下一期修补距腓前韧带，切口仅5 mm。本研究发现2组患者术后踝关节疼痛VAS评分差异无统计学意义，可能与关节镜手术中建立通道时注水肿胀有关。而Matsui等[12]发现，关节镜组的手术时间和恢复日常活动的时间更短，但2组恢复体育活动的时间基本一致。本研究发现关节镜组与开放手术组术后距骨倾斜角和前抽屉试验的组间差异均无统计学意义，表明关节镜下修补后韧带的稳定性不弱于开放手术。2组之间AOFAS踝与后足评分和Karlsson踝关节评分的比较结果也表明，对于慢性踝关节外侧不稳，关节镜手术可以替代开放手术。

踝关节不稳常合并关节内病变，如滑膜炎或骨软骨病变。顾晓晖等[21]认为，开放手术无法发现和治疗踝关节内侧及深部病变，同时开放手术容易造成医源性韧带损伤，而关节镜手术治疗关节内病变则具有天然优势。黄若昆等[22]认为，关节镜下Broström术能微创修复损伤韧带，并能同时处理关节内软骨病变。但关节镜手术也存在损伤腓浅神经、缝合线结或突出的锚钉引起疼痛或不适等并发症[23]。同时，熟练掌握关节镜下手术需要术者进行较长时间的学习。通过研究确定关节镜下距腓前韧带修复时的安全区域，将有助于降低慢性踝关节外侧不稳关节镜手术的风险[24]。

现有的证据表明，关节镜手术与开放手术治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效及安全性相当。由于本研究纳入的研究数量较少，且只有1项随机对照试验，所得结论还有待大样本、多中心的随机对照试验进一步验证。