纵横比大于1乳腺肿块的X线再评估及临床、超声特征分析

韩文 李卫民 吴晓明 王亮亮 凌莉

苏州高新区人民医院1超声科，3放射科（江苏苏州215163）；2江南大学附属医院超声科（江苏无锡214000）

超声和X 线检查是乳腺疾病最常用的两种检查手段。1992年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）制定了乳腺影像学报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BI⁃RADS），目的是对乳腺疾病X 线检查表现的特征术语和报告术语进行标准化和规范化［1］。2003年ACR 修订的 第4 版BI⁃RADS 首次涵盖了超声诊断，制定了详细的标准化的专用术语和诊断分级，旨在规范超声检查报告，保证质量，减少超声检查的操作者依赖。2013年ACR 在第5 版中对超声BI⁃RADS 分类做了进一步的修订。然而，在乳腺疾病的相关术语中，纵横比（depth⁃width，D/W）大于1 的特征只存在于超声中，在相应的X 线检查中却未提及，这在一定程度上造成了超声和X 线检查对具有D/W ＞1 超声特征的乳腺肿块存在着评估差异。本研究通过对具有D/W ＞1 超声特征的乳腺肿块进行X 线再评估，并分析其临床和超声特征，以期提高对此类肿块的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年11月至2021年6月在苏州高新区人民医院和江南大学附属医院就诊的患者317 例，均为女性，年龄31～82 岁，平均（53.32±15.39）岁，其中左乳198例，右乳119例，均为单发。纳入标准：（1）首次发现的乳腺肿块；（2）具有D/W ＞1 的超声特征；（3）有乳腺X 线检查再评估资料；（4）经手术病理诊断，有明确的诊断结果；（5）超声、X 线再评估资料完整、可靠。排除标准：（1）合并有其他可疑恶性病灶；（2）无病理结果或采用穿刺获取的病理结果；（3）超声、X 线再评估资料不完整。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查及评估使用采用西门子Acuson Antares S 3000 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5～12.0 MHz。扫查时，患者取仰卧位，充分暴露双侧乳房及腋窝，以乳头为中心，采用扇形扫查法扫查乳腺，采用多切面、多角度观察乳腺肿块，在任一切面纵径均大于横径才表述为D/W ＞1，乳腺肿块的超声评估由2 名具有10年以上工作经验的医师完成。

1.2.2 乳腺X 线检查及评估使用德国西门子公司生产的全数字化三位一体乳腺X 线摄影系统，设置全自动曝光控制模式，并采用加压固定摄片的方法对患者进行常规的摄取双侧乳腺侧位片和轴位片，X 线评估由2 名具有10年以上工作经验的医师根据超声定位进行乳腺背景、乳腺肿块的特征及伴随征象进行评估。按临床处理原则的不同，将BI⁃RADS 1 ～ 3 类纳入临床随访的病例评估为良性，将BI⁃RADS 4 ～ 5 类纳入临床干预的病例评估为恶性，以手术病理作为金标准，计算X 线检查对乳腺肿块诊断的准确率。

1.2.3 患者临床资料的分析从住院病历系统中调取患者的临床资料，包括年龄、身高、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、乳腺癌家族史以及恶性肿瘤病史等资料，依据病理结果，将其分为良性组（n= 96）和恶性组（n= 221），分析两组之间临床资料的差异。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 统计分析软件，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分率表示，计量资料的比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验，频数≥5 计数资料的两两比较采用χ2检验，频数＜5 但≥1 计数资料的两两比较采用连续校正的χ2检验，频数＜1 计数资料的两两比较采用Fisher′s 精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 D/W ＞1 乳腺肿块的病理结果根据2012年第四版《WHO 乳腺肿瘤组织学分类》［2］对乳腺肿块进行分类，317 例乳腺肿块中，恶性221 例，发生率69.72%，其中浸润性导管癌187 例，导管原位癌26 例，黏液腺癌4 例，浸润性小叶癌1 例；良性96 例，发生率30.28%，其中腺病65 例，纤维腺瘤19 例，导管内乳头状瘤11 例，积乳囊肿1 例。

2.2 超声D/W ＞1 乳腺肿块的X 线再评估本研究中共317 个具有D/W ＞1 超声特征的乳腺肿块，超声BI⁃RADS 分类均为4 类及以上，经乳腺X 线检查再评估后，102 例病灶的BI⁃RADS 分类降低，见表1。其中BI⁃RADS 1 类23 例（如图1），BI⁃RADS 3 类79 例，BI⁃RADS 4 类172 例（如图2），BI⁃RADS 5 类43 例。与病理结果比较，超声对乳腺癌诊断的准确率为68.72%（221/317），经X 线再评估后，诊断的准确率为95.59%（303/317），差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2 BI⁃RADS 4 类图像Fig.2 Fig of BI⁃RADS 4

图1 BI⁃RADS 1 类图像Fig.1 Fig of BI⁃RADS 1

2.3 D/W ＞1 乳腺肿块的临床基线资料见表2。通过对患者临床资料进行再分析，结果表明，D/W ＞1 乳腺良恶性肿块在大小、年龄之间差异有统计学意义（P＜0.05），恶性患者中≥40 岁人群的比例明显高于良性患者（P＜0.05）。在月经初潮年龄、BMI、乳腺癌家族史以及恶性肿瘤病史之间，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 D/W ＞1 乳腺良、恶性肿块临床基线资料Tab.2 Clinical data of breast lesions with depth⁃width ratio great than 1 in ultrasound ±s

表2 D/W ＞1 乳腺良、恶性肿块临床基线资料Tab.2 Clinical data of breast lesions with depth⁃width ratio great than 1 in ultrasound ±s

临床特征肿块大小（mm）月经初潮年龄（岁）BMI（kg/m2）年龄（例）≥40岁＜40岁乳腺癌家族史（例）有 无恶性肿瘤病史（例）有 无良性肿块（n=96）8.14±1.29 13.35±1.08 22.27±2.87 84 12 2 94 2 94恶性肿块（n=221）17.59±3.73 13.40±1.46 23.30±2.78 216 5 11 210 6 215 t/χ2值7.398 0.516 1.237 13.821 0.784＜0.001 P值0.002 0.872 0.110＜0.001 0.376 1.000

2.4 D/W ＞1乳腺肿块的超声特征见表3。超声特征方面，排除D/W ＞1 特征后，D/W ＞1 乳腺良、恶性肿块在形态、边缘、内部回声、后方回声、微钙化、血流以及腋窝肿大淋巴结方面差异均有统计学意义（P＜0.05），且恶性组形态不规则、边缘不光整、后方回声衰减及混合性改变、血流Ⅱ～Ⅲ级以及腋窝肿大淋巴结的发生率均明显高于良性组（P＜0.05）。

表3 D/W ＞1 乳腺良、恶性肿块超声特征Tab.3 Ultrasonic characteristics of breast lesions with depth⁃width ratio great than 1 in ultrasound 例（%）

3 讨论

作为一种质控手段，美国放射学会提出的BI⁃RADS 分类系统不仅被应用于指导乳腺X 线诊断，也被扩展应用于乳腺超声和磁共振诊断，由于使用了统一的专业术语、标准的诊断归类以及检查程序，使得其在临床被普遍应用。在相应的超声专业术语中，D/W ＞1 是乳腺肿块重要的恶性特征［3］。研究表明，平行方位代表了良性，而垂直方位预示着恶性［4］。然而，X 线检查却不存在D/W ＞1 的专业术语，基于这种差异，笔者认为部分D/W ＞1 乳腺病灶经X 线检查后其BI⁃RADS 分类会下降，而降为BI⁃RADS 3 类及以下的病灶会在一定程度上也影响着临床医生的决策。因此，本研究通过纳入317 例具有D/W ＞1 超声特征的乳腺病灶进行X 线再评估。

通过本研究结果分析发现，317 例D/W ＞1 的乳腺肿块并非全部为恶性，良性肿瘤的发生率为30.28%，根据BI⁃RADS分类指南，D/W ＞1为乳腺肿瘤的可疑恶性特征之一，超声BI⁃RADS 评估为4 类及以上，此类肿块应穿刺活检以明确其病理性质，由于30.28%乳腺良性病灶的存在，这在一定程度上增加了有创性检查的发生率。经过X 线再评估后发现，诊断的特异性明显增加，本研究中共有良性病灶96 例，超声评估均为BI⁃RADS 4 类及以上，经过X 线再评估后，D/W ＞1 的恶性特征被排除，由于恶性特征的减少，部分良性病灶也得以检出，本研究中共102 例D/W ＞1 乳腺肿块经X 线再评估后其BI⁃RADS 分类降为3 类及以下，由于绝大多数的良性病灶被纳入至BI⁃RADS 1 类和3 类，因而，X 线再评估后特异性明显增加，这也在一定程度上避免了穿刺和手术等有创性检查的发生。同时，经X 线再评估后，BI⁃RADS 4 类及5 类D/W ＞1乳腺肿块的恶性发生率明显增加，这也增加了诊断的准确率，对临床正确评估此类乳腺肿块并采取相应的治疗手段均具有重要意义。另外，本研究中共23 例D/W ＞1 乳腺肿块被X 线评估为BI⁃RADS 1 类，此类乳腺肿块乳腺背景为多量腺体型乳腺和致密型，因而部分与腺体密度一致或低于腺体密度的小病灶会难以检出［5-6］，这也是此类乳腺肿块中具有6 例恶性肿块被漏诊的主要原因。

通过对临床资料的再分析发现，良性组患者的年龄明显低于恶性组，其中良性组患者的平均年龄为（45.42± 7.97）岁，以青中年患者为主，而恶性组患者的平均年龄为（56.88 ± 11.10）岁，以中老年患者为主。目前的研究表明，年龄是乳腺癌发生的最大危险因素［7-8］，其在乳腺肿瘤良恶性的评估以及BI⁃RADS 分类中均占有重要作用，同时，40 岁以上为乳腺癌的好发年龄段，因此，结合患者的年龄对D/W ＞1 乳腺肿块的评估也至关重要。

另外，本研究中D/W ＞1 恶性肿块的大小也明显大于良性肿块。研究表明，恶性肿块呈浸润性生长是D/W ＞1 的主要原因［9］，而乳腺良性肿块由于包膜的限制主要为膨胀性生长［10］，因而良性病灶D/W ＜1 多见，而本研究中出现30.28%的良性肿块呈D/W ＞1 的特征可能与肿块的组织学类型有关。本文中良性肿块的病理类型自高到低依次为腺病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤以及积乳囊肿，腺病无包膜结构，组织细胞可沿着各个方向生长，因而部分腺病病灶可呈D/W ＞1 的形态，随着病灶的逐渐发展，小叶及导管被增生的间质挤压呈裂隙状［11］，也逐渐形成包膜从而发展为纤维腺瘤，而较小的纤维腺瘤由于处于形成初期，肿瘤的形态未发生明显的改变，因而此时纤维腺瘤仍具有D/W ＞1 的特征。另外，导管内乳头状瘤、积乳囊肿出现D/W ＞1 的特征可能与导管与皮肤的方向有关，乳房共有15～20 根乳腺导管，以乳头为中心呈放射状排列［12］，也可出现与皮肤垂直的情况。通过分析，笔者认为这可能是D/W ＞1 乳腺良性肿块具有体积小的原因所在，也是X 线再评估出现BI⁃RADS 1 类除乳腺背景外的另一因素。

在超声特征方面，在排除了D/W ＞1 外，乳腺恶性肿块在形态不规则、边缘不光整、后方回声衰减及混合性改变、血流Ⅱ～Ⅲ级以及腋窝肿大淋巴结等可疑恶性特征方面的发生率均明显高于良性肿块［13-15］，由于肿块体积小的缘故，乳腺良性肿块的超声影像中也可出现形态不规则、边缘不光整的特征，而其他典型恶性特征如微钙化、腋窝转移性淋巴结等发生率极少［16］，因此，笔者认为，在排除了D/W ＞1 的超声特征后，对此类乳腺肿块的评估可能会趋于更加合理，特别是对于最大径小于10 mm 的乳腺肿块，D/W ＞1 的超声特征可能价值并不是非常大，这在相应的研究中也有提及［17-18］。

综上所述，超声提示D/W ＞1 的乳腺病灶仍存在部分良性，这类病灶具有体积小，患者年龄相对轻以及合并其他可疑超声特征少的特征，对其再评估进行X 线再评估，可增加诊断的特异性和准确率。