基于真实世界数据的家庭医生签约服务的糖尿病患者用药状况及效果评价*

郭昭廷，朱星月，2，黄艳丽，罗 琼，刘鸿源，胡 明△

（1.四川大学华西药学院，四川 成都 610041；2.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；3.四川省成都市武侯区卫生健康局科技信息部，四川 成都 610041）

近年来，糖尿病患病率不断攀升，给全球各国的卫生系统带来严峻挑战［1］，对糖尿病的管控已成为我国疾病控制与公共卫生工作的重点内容［2］。糖尿病患者多合并多种疾病，需长期服用药物或皮下注射胰岛素，但由于服药时间长、药品种类复杂，且缺乏对疾病及其所用药物的了解，导致血糖等各项指标控制不佳［3-4］。糖尿病患者更需要药学服务人员对其用药状况进行管理及指导，是基层医疗卫生与家庭医师的重要服务对象［5］。2017年7月以来，四川省成都市武侯区开展了针对社区居民的家庭医生签约服务管理［6-7］。为评估签约糖尿病患者的用药状况及健康情况，本研究中基于签约患者数据库，梳理其用药方案，并以血糖、血压、血脂作为主要评估指标，探讨了患者病情的改善效果，以提高家庭医生对糖尿病患者的用药指导和健康管理水平，促进基层医疗服务能力的提升。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于四川省成都市某城区13家社区卫生服务中心的签约服务平台数据库，筛选2016年3月21日至2019年1月15日具有至少2次健康体检数据且最后1次体检数据中有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）检查结果的患者，统计患者的基本信息、2次健康体检数据、历史处方。以患者首次体检数据为基线，末次体检数据为终点，最终获得患者4 871例。

1.2 方法

根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》，结合样本数据情况，选择糖化血红蛋白（HbA1C）、LDL-C、收缩压（SBP）/舒张压（DBP）作为主要结局指标［8-9］。2型糖尿病患者综合控制目标为“HbA1C＜7.0%，SBP/DBP＜130/80 mmHg，未合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL-C＜2.6 mmol/L，合并者＜1.8 mmol/L”。同时，根据药物作用机制将患者降压、降糖、调脂用药品种和用药方案进行归类、统计，对末次体检时血糖、血压、血脂达标率进行比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约糖尿病患者药物使用情况

共纳入4 871例签约糖尿病患者。不同类别降糖、降压、调脂药物的使用情况见表1，用药方案见表2。可见，口服降糖药中使用最多为磺酰脲类和双胍类，其次为α-糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类、氯茴苯酸类和二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂类，使用率均不超过10%；降压药中使用最多为钙离子通道阻滞剂（CCB）类，其次为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类使用率最低，本研究中无患者服用β-受体阻滞剂类降压药；调脂药羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂使用率为36.71%。

表1 签约糖尿病患者不同类别药物使用情况（n=4 871）Tab.1 Medication use of different types of drugs in contracted patients with diabetes mellitus（n=4 871）

表2 签约糖尿病患者用药方案（n=4 871）Tab.2 Medication regimens for contracted patients with diabetes mellitus（n=4 871）

2.2 不同用药方案签约糖尿病患者指标达标情况

2.2.1 血糖达标情况

样本数据在部分达标指标上存在一定缺失，各指标的具体可用样本量可能会有所减少。结果见表3。糖尿病患者降糖药物治疗率为65.74%，其中，口服降糖药单用、口服降糖药联用和口服降糖药联用胰岛素的患者用药后的血糖达标率均明显提高（P＜0.05），而单用胰岛素患者的血糖达标率变化不显著（P＞0.05）。

表3 签约糖尿病患者血糖控制情况（%）Tab.3 Blood glucose control in contracted patients with diabetes mellitus（%）

2.2.2 血压达标情况

结果见表4。糖尿病患者使用降压药物治疗的比例为45.60%，其中，降压药单用、降压药两联、降压药三联及以上患者的血压达标率均明显提高（P＜0.05）。

表4 签约糖尿病患者血压控制情况［例（%）］Tab.4 Blood pressure control in contracted patients with diabetes mellitus［case（%）］

2.2.3 血脂达标情况

使用HMG-CoA还原酶抑制剂类患者用药后的LDL-C达标率为52.74%（943/1 788），明显高于首次体检的43.14%（685/1 588）。

3 讨论

3.1 签约糖尿病患者药物使用情况分析

口服降糖药中使用最多的药物类别为磺酰脲类和双胍类，降压药中使用最多的药物类别为CCB类，这与2013年在全国范围内开展的糖尿病患者血糖、血脂、血压综合达标情况研究（以下简称3B研究）的结果［10］一致。本研究结果与3B研究中胰岛素的总体使用率、胰岛素与口服降糖药联用的比例［10］基本符合。四川省成都市某城区签约家庭医生服务的糖尿病患者的药物治疗率为65.74%，而《中国慢性病及其危险因素监测报告2013》报道我国糖尿病患者的药物治疗率为32.2%［11］，远低于本研究结果；对比国内部分省市研究报道的结果，本研究结果优于吉林省和上海市糖尿病患者的药物治疗率［12-13］，但低于北京市40家基层医疗机构糖尿病患者的药物治疗率（70.8%）［14］。可见，四川省成都市某城区糖尿病签约患者的降糖药物治疗率高于全国水平，但略低于北京市。

3.2 签约糖尿病患者血糖、血压、血脂达标情况分析

在接受降糖药物治疗的人群中，单用口服降糖药、联用口服降糖药和口服降糖药联用胰岛素的患者在用药后的血糖达标率均明显提高，而单用胰岛素患者的血糖达标率无显著变化。但结合患者的药物使用情况发现，单用胰岛素的患者比例较小，大部分患者的用药方案均能够显著改善血糖达标情况。医疗服务提供人员需根据血糖监测结果对单用胰岛素治疗的患者采用更优的药物治疗方案。

糖尿病患者降压药物治疗率为45.96%，低于北京市基层医疗机构的治疗率（79.3%）［14］。在使用降压药治疗的患者中，降压药单用、降压药二联、降压药三联及以上的患者用药后的血压达标率均明显提高，糖尿病患者的血压达标情况明显改善，说明家庭医生服务对糖尿病患者的血压控制效果较好。

36.71 %的患者接受他汀类调脂药物治疗，明显高于3B研究报道的使用率（19.9%）［10］，也高于北京市基层医疗机构的使用率（20.5%）［14］，说明四川省成都市某城区接受家庭医生服务管理患者的血脂治疗情况更加积极，且药物对患者的血脂控制情况有显著疗效。糖尿病患者的血脂控制以降低LDL-C水平为主要策略，而HMG-CoA还原酶抑制剂作为降低LDL-C水平的首选药物，推荐作为糖尿病患者调脂的一线治疗方案［15］。现行医保报销政策可能会对糖尿病患者的良好血脂控制情况有影响，如医师在处方开具调脂药物的同时必须有高胆固醇血症或高脂血症的诊断才能获得医保报销，而当地医疗机构的高胆固醇血症或高脂血症诊断依赖于实验室检查结果。其诊断标准为LDL-C≥3.34 mmol/L，与指南推荐的一般糖尿病患者血脂控制水平（LDL-C＜2.6 mmol/L）［8］有差距。当LDL-C＜3.34 mmol/L时，需患者自费购买调脂药物。建议进一步完善调脂药物的医保报销政策，以提高糖尿病患者的血脂控制水平。

任何单一指标的控制或改善，虽能给糖尿病患者带来获益，但血糖、血脂和血压的综合管理才是基于循证医学证据的最佳治疗措施。本研究中患者综合达标率为20.76%，高于3B研究的5.6%［10］。可见，四川省成都市某城区家庭医师服务对糖尿病患者的综合管理效果显著，远高于全国及部分其他国家的水平。

3.3 小结

签约家庭医师服务后，糖尿病患者的HbA1C、LDL-C、血压达标率均明显上升，且患者所采用的用药方案均能改善其健康状况，患者血糖、血脂、血压的综合管理情况已达到国内先进水平，充分说明四川省成都市某城区开展的家庭医生服务在患者的健康管理中作用明显。不足之处在于，相比血糖和血脂的管理水平，当前患者的血压管理效果较弱；现有医保报销政策可能会对糖尿病患者的良好血脂控制有所限制。建议家庭医师服务提供者加强引导，积极提高患者的药物治疗率，并建议提高社区药学服务水平，基于患者实际情况提供更精准的降压和降糖用药调整方案。