基于人机料法环方法的住院药房易混淆药品管理与差错分析*

刘翠文，宋再伟，2，杨毅恒，2，赵荣生，2，孔宪伟△

（1.北京大学第三医院药剂科，北京 100191；2.北京大学医学部药物评价中心，北京 100191）

易混淆药品是指包装相似、读音相似（听似、看似）、一品多规或多剂型的，易与其他药品混淆，有误用风险的药品［1］，增加了药师辨识难度，以及错误处方与错误发药的风险，严重影响患者的治疗效果，甚至威胁其生命安全［2-3］。本研究中基于人机料法环（4M1E）的分析方法，对易混淆药品进行多维度、全方位的管理及差错分析，为医院易混淆药品的管理提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集北京大学第三医院住院药房4M1E易混淆药品管理实施前（2018年3月至12月）和管理实施后（2019年3月至12月）调剂医嘱总数与易混淆药品调剂差错数。

1.2 方法

基于4M1E分析方法，从药房工作人员、药房机器设备、药品相关物料、药房规章制度、药房区域环境5个方面，围绕易混淆药品实施相应管理策略。详见图1。

图1 基于4M 1E分析方法的住院药房易混淆药品管理策略Fig.1 Management strategies of easily-confused drugs in the inpatient pharmacy based on the 4M1E methods

1）人-药房工作人员

加强组内业务培训：定期学习易混淆药品及新增药品，及时发布新药通知，确保人人知晓。发生易混淆药品调剂差错时，组织学习，寻找差错原因，提高防范意识。按季度汇总每个病区反馈至住院药房的易混淆药品差错事件，详细回顾、分析与学习。

加强职业道德教育：强化“以患者为中心，全心全意为患者服务”的意识，培养高度责任感。调剂处方时应集中精力，做到“四查十对”，不做与工作内容无关的事，确保为患者调剂准确的药品，保障用药安全［4］。

2）机-药房机器设备

信息系统内区分标记易混淆药品：对于易混淆药品尤其是差错率较高的药品，如醋酸氯己定溶液（0.02%，250 mL）与醋酸氯己定溶液（0.05%，50 mL），在0.02%和250 mL规格前特殊标记“含漱”，以区分妇科常用规格（0.05%，50 mL）；在聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液规格前标记“预装式”，以区分“津优力”；在硫酸镁粉规格前标记“外用”，以区分硫酸镁注射液。在计算机信息系统增设易混淆药品特殊标记，便于药师在调剂时查找与区分，避免调剂差错。

采用扫码系统补充摆药机药品：住院药房摆药机实行口服药单剂量包装调剂，单剂量药品分装前需预先拆零，拆零药品辨认与核对难度较大。为消除错误隐患，住院药房利用药品条形码技术，将摆药机药盒底部射频识别（RFID）编码与药品外包装13位欧洲物品编码（EAN-13）关联。摆药机补药时需先扫码，摆药机药盒底部RFID码与药品外包装EAN-13一致时，显示核对通过；反之，核对不通过。该项扫码技术由我院住院药房自主研发，可确保补药环节的准确性，保障临床用药安全。

增设医疗用毒性、麻醉药品（简称毒麻药品）智能药柜：增设毒麻药品智能药柜前后调剂流程比较见图2。

图2 增设毒性、麻醉药品智能药柜前后调剂流程Fig.2 Pre- and post- dispensing procedures for the establishment of the intelligent medicine cabinet for toxic and narcotic drugs

增设显示屏：住院药房内增设液晶显示屏，滚动播放新增药品及药品包装、规格、货位变更等图片信息，强化药师熟知药品的差别与变化，有效辨别易混淆药品，降低调剂差错事件发生风险。

3）料-药品相关物料

制作易混淆药品目录：分别整理易混淆药品，制订目录（见表1），装订成册，便于药师随时查阅。

表1 易混淆药品目录Tab.1 List of easily-confused drugs

制作拆零及高警示药品专用药袋：各病区使用拆零药品的频率较高，药师需手写药品名称、规格、数量等信息，存在字迹连笔、模糊、潦草等问题。为加强调剂规范性，定制常用拆零药品专用药袋及高警示药品专用药袋，明确标记药品规格等相关信息，避免书写不规范造成易混淆药品调剂差错。

制作各类胰岛素图谱：病区常用胰岛素种类较多，不同品种与规格（简称品规）胰岛素的药名、包装相似，将药房所有胰岛素品规分别拍照并制作图谱，张贴于胰岛素冰箱药柜并分发至各病区，便于辨析易混淆药品。

制作易混淆药品展示牌：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求对看似听似药品、一品多规或多剂型药品采用“警示标签”［5］。参考中国药学会医院药学专业委员会推荐的药品管理标识，对看似、听似等易混淆药品分别制作特殊标识的展示牌，其中数字表示规格，颜色表示药盒包装主色调，详见图3。易混淆药品展示牌可有效避免药师仅凭印象调剂药品，减少易混淆药品调剂差错事件［6］。

图3 易混淆药品标识展示牌Fig.3 Identification display board of easily-confused drugs

4）法-药房规章制度

梳理岗位标准作业程序（SOP）：梳理不同岗位SOP，细化不同岗位工作流程，药师可随时查看负责岗位的SOP与具体职责。药师严格执行既定SOP，按责任到人，职责分明［7］。发生药品调剂差错事件时，查清原因，及时更新并完善SOP。

实施5S现场管理法：5S现场管理法（简称5S管理）以整理、整顿、清扫、清洁与素养管理为内容，是指在生产现场对人员、机器、材料、方法等生产要素进行有效管理。基于5S管理，结合住院药房实际情况，制订5S管理检查记录表（见图4），对全体人员进行培训，每月实施督察。通过5S管理，保障了药房环境清洁、药柜摆放有序，同时明确个人分工，最大程度降低环境对调剂易混淆药品造成的干扰。

图4 5S管理检查记录表Fig.4 Inspection record form of 5S management

设置奖惩考核制度：基于岗位SOP及5S管理，每月对药师进行质控管理与综合评估，包括人员纪律、调剂差错、环境卫生、药品码放、效期药品、医嘱审核条目、病区毒麻药品条目、抢救车药品与基数药品管理等，由组长逐项评分，以强化药师差错防范意识，评估结果纳入年度绩效考核。

5）环-药房区域环境

重新规划工作区域：药品摆放不合理、未严格按照标准摆放等会给药师调剂工作造成干扰［8］，导致药品调剂差错。基于药房平面图，重新规划工作、休息、物资存放区域，不同区域实施分类管理，实现科学布局。

国家组织药品集中采购（简称集采）药品单独码放：集采药品极易引起易混淆药品调剂差错，故药房单独设置集采药品摆放区域，并设置集采药品标识展示牌，便于药师区分原有药品，降低易混淆药品差错发生风险。

1.3 统计学处理

采用SPSS24.0统计学软件分析。易混淆药品调剂差错数占调剂医嘱总数的比例以χ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与管理实施前相比，管理实施后易混淆药品差错占比降低了45.45%。详见表2。

表2 4M 1E易混淆药品管理实施前后调剂差错比较Tab.2 Comparison of dispensing errors of easily-confused drugs before and after implementation of 4M 1E management

3 讨论

住院药房的药品调配直接影响患者的治疗效果和用药安全。鉴于易混淆药品管理的迫切性与重要性，国内相关医院已探索并建立了相应的管理策略。南方医科大学附属小榄医院通过回顾性分析院内易混淆药品差错事件，从规范流程、加强思想教育、合理摆放药品、加强效期管理、总结教育与经验积累等方面对易混淆药品进行管理［9］。首都医科大学附属北京儿童医院基于外包装与名称相似药品的统计整理，制订了外包装相似药品一览表并分发至医院各科室，分开码放相似药品并加以标识，保证易混淆药品的安全应用［10］。江西省南昌市第三医院从梳理目录、分开摆放、增设警示标志、增设动态静态展板、加强责任心等方面对易混淆药品进行管理，显著降低了易混淆药品的调剂差错率［11］。四川省西昌市人民医院基于品管圈方法对调剂人员进行培训与管理，以加强易混淆药品管理，包括操作流程、专业培训、考核、增强信息共享、沟通协调等［12］。江苏省常州市武进人民医院运用品管圈方法从药柜改造、编制货号、制作标识警示标志、分期整理药柜、人员培训、完善奖惩制度方面执行措施，降低了易混淆药品的差错率［3］。

我院既往运用4M1E方法和医疗失效模式与效应分析法解决药事管理相关问题［13-15］，本研究中首次将4M1E方法用于易混淆药品管理，针对各环节关键点多措并举，建立了完善、规范的住院药房易混淆药品管理策略。在药房机器设备方面，我院自主研发了智能扫码系统，提升了补充药品的准确性，降低了差错发生风险。在药房规章制度方面，本研究中结合药房实际，创新性地将5S管理应用于日常工作中。此外，本研究中比较了4M1E方法实施前后的调配差错发生率，结果易混淆药品调剂差错事件占比显著降低，提高了住院药房的药品管理水平，保障了易混淆药品的用药安全。

推行易混淆药品管理措施中，仍会发生易混淆药品调剂差错事件，如药师调剂处方的专注度差或受其他原因干扰易造成调剂药品数量或品规错误等，需在后期工作中不断总结、讨论并加以改进。