以D-二聚体为依据对二期球囊扩张或支架置入治疗髂静脉狭窄伴血栓形成的监测作用

黄强，阮强，郭伟昌，黄智勇，李昭辉

(宜宾市第一人民医院血管外科，四川 宜宾 644000)

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)为临床常见病及多发病，其主要危害是发生肺栓塞后造成肺动脉肺栓塞甚至死亡。下肢深静脉血栓若不及时清除可能血栓机化导致髂静脉狭窄或闭塞。长期实践证实，两种疾病合并发生后若延误治疗可能造成无法挽回的严重后果[1]。因此，在下肢深静脉血栓合并髂静脉狭窄或闭塞时，怎样对血栓溶栓效果进行有效监测并及时进行合理精准干涉为临床难点。本研究以D-二聚体(D-dimer, D-D)为依据，对溶栓进行监测，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年8月至2020年8月宜宾市第一人民医院经多普勒超声确诊的急性左/右下肢DVT且术中造影发现髂静脉狭窄或闭塞伴血栓形成患者33例。其中男性18例,女性15例,年龄(55.9±13.8)岁,左下肢DVT患者20例,右下肢DVT患者13例。其中近期外科手术9例，包括骨折手术4例、胸外科手术1例、神经外科手术3例和产科手术1例；合并创伤6例；合并恶性肿瘤4例；长期卧床或久坐史4例；下肢血栓史2例；无发现明显诱因8例。术前均签订手术同意书，患者均知情同意。

纳入标准：多普勒超声明确诊断为左/右下肢DVT；术中造影髂静脉狭窄或闭塞；发病时间<14 d；无溶栓及抗凝治疗禁忌证。排除标准：一般情况差，不能耐受手术；双下肢DVT；肺栓塞；有溶栓抗凝禁忌证；下肢或全身其他部位感染；其他血栓性疾病；弥散性血管内凝血。

1.2 方法

通过计算机软件产生随机数字，将符合条件的33例患者随机分成试验组(18例)和对照组(15例)，所有患者均行一期下腔静脉滤器置入术加置管溶栓术。试验组患者D-D早期3 d内若升高缓慢(极差<10 mg/L)，则第4天行下肢静造影并行8 cm球囊扩张，术后继续置管溶栓治疗；对照组患者一期手术7 d后均行下肢静脉造影，若发现髂静脉狭窄则行球囊扩张，若发现仍多量血栓，则继续置管溶栓。溶栓停止时间：(1)D-D降至正常范围或低于溶栓前水平；(2)出现出血并发症或纤维蛋白原值(fibrinogen，FIB)<1.0 g/L。停止溶栓后再次行患侧下肢静脉造影，若发现髂静脉狭窄，则对髂静脉球囊扩张，若扩张后残余狭窄>50%，则行支架植入术。

所有患者围手术期内均给予低分子肝素钠5 000 U，1次/12 h，抗凝治疗。出院后给予利伐沙班抗凝，口服前3周剂量为15 mg，2次/d；后20 mg，1次/d。3个月后来院复查，根据情况决定是否需继续抗凝治疗。所有患者采用的接触性置管溶栓中，尿激酶(中国丽珠制药厂)60万U/d，持续溶栓导管泵入，速度2 ml/h。在抗凝溶栓过程中每天复查血常规和凝血功能以及D-D等检测溶栓效果，并防止出血等并发症发生。

1.3 观察指标

记录2组患者每天的D-D以及膝下(髌骨下缘)15 cm小腿周径；记录试验组D-D升高缓慢的患者例数；2组治疗均在一期介入治疗后10 d静脉顺序造影并检测反流时间。静脉反流时间指患者站立位时经超声评估的静脉瓣膜关闭时间，其中1级为反流时间<0.5 s，2级为0.5～1.0 s，3级>1.0 s；记录2组患者住院时间、支架使用个数和使用率。

1.4 混杂因素的消除

考虑到D-D的影响因素众多，本设计采用排除法排除肺栓塞、感染、其他血栓性疾病及弥散性血管内凝血患者等可导致D-D升高的因素。对年龄、性别、手术、创伤和肿瘤等行术前统计学比较，分析是否具备可比性。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

术前2组患者年龄，性别，及血栓可能的诱因中的手术因素、创伤因素及肿瘤因素比较，差异均无统计学意义(均P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2组患者一般资料及血栓形成可能诱因比较

2.2 2组患者手术效果比较

所有患者均顺利完成各期手术，且下肢肿胀均得到不同程度缓解。2组患者术前D-D比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第6天D-D比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者出院时，膝下15 cm周径和静脉反流时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。2组患者住院时间和住院费用比较，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 2组患者手术效果比较

2.3 2组患者围手术期一般情况

试验组：溶栓后3 d内D-D升高缓慢患者8例(44.4%)，均行8 cm球囊扩张术，术后继续置管溶栓治疗，D-D升高明显；其中术后再次行球囊扩张术患者3例。所有患者中行支架植入术患者3例(16.7%)。

对照组：溶栓后3 d内D-D升高缓慢患者6例(40.0%)，术后行球囊扩张治疗患者11例。行支架植入术患者5例(33.3%)，明显高于试验组(P<0.05)。

2.4 2组患者术后并发症发生情况

2组均出现腘窝穿刺点出血患者1例，给予压迫止血后停止；均出现皮肤瘀斑患者1例，给予临床观察，无特殊处理。对照组出现黑便患者1例，大便隐血++，患者血常规检查仅稍降低，给予隔天复查大便隐血以及每天查血常规等处理。治疗过程中2组均无出现如消化道大出血等危及生命的严重并发症。

3 讨 论

髂静脉狭窄或闭塞合并下肢深静脉血栓形成患者较多，对髂静脉狭窄合并血栓形成的患者，大多数学者均建议髂静脉狭窄行球囊扩张成型[2-4]。我国《深静脉血栓的诊断和治疗指南》(第3版)[5]也明确指出，成功行经导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张及支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。有学者研究报道，如不及时开通髂静脉，2 年复发率最高可达73%[6]。林晓东等[7]采用顺、逆行入路腔内治疗下肢深静脉血栓形成患者36例，结果发现顺行入路和逆行入路治疗下肢深静脉血栓形成均能取得较好的近期疗效。杨继武等[8]对急性下肢深静脉血栓患者67例导管溶栓后，将遗留有髂静脉狭窄中的29例患者采用腔内技术进行治疗，术后定期随访，主干静脉的通畅率与未进行腔内治疗患者比较，差异有统计学意义。利峰等[9]回顾性分析2017年1月至2020年1月Cockett综合征伴左下肢DVT 70例患者的临床资料，发现介入综合治疗Cockett综合征伴急性左下肢DVT患者微创安全，且疗效确切。本研究发现对照组使用支架的比例相对较高，考虑原因为髂静脉行球囊扩张导致血栓溶解性较好，血栓早期溶解越多，髂静脉狭窄程度和范围降低，支架放置的比例降低；溶栓溶解越好，需要溶栓的时间越短，这样不仅缩短出院时间，还会降低总体费用。

本研究以D-D指导临床溶栓治疗，因D-D影响因素较多，需通过排除法和术前对其他可能的影响因素进行对比，排除干扰因素的影响。张宗祥等[10]发现在98例老年DVT患者DVT溶栓抗凝过程中D-D动态变化与血栓演变过程一致。王强等[11]经腘静脉置管溶栓中研究得出，D-D的受试者工作特征曲线下面积为0.91，其诊断灵敏度为96.6%，特异度为87.8%。众多影响因素中，肿瘤因素部分可导致髂静脉狭窄/闭塞。对肿瘤因素引起的髂静脉狭窄合并下肢深静脉血栓形成的患者，俞靖凡等[12]回顾性分析了恶性肿瘤引起髂股静脉重度狭窄继发下肢深静脉血栓形成的24例患者的临床资料，并通过CDT联合髂静脉狭窄的球囊扩张和(或)支架植入术治疗，结果证明安全有效。本研究2组各有2例合并肿瘤的DVT患者，且均无累及髂静脉。

对D-D溶栓后变化，刘强等[13，14]对18例急性下肢深静脉血栓形成患者行接触性置管溶栓术，发现D-D值随时间增加显著上升，24 h达峰值，接着逐渐下降；CDT治疗过程中血浆D-D会产生规律性变化,监测和分析D-D变化规律,有助于提高CDT疗效,减少并发症。王孝高等[15]对80例下肢深静脉血栓患者进行研究，发现在溶栓的整个疗程中，血浆D-D水平升高峰值出现在第3天,血栓溶解最快发生在尿激酶给药的第3天。因此，本研究选择3 d D-D变化情况决定是否行二期干涉，是考虑溶栓过程中前3 d D-D升高迅速，后逐渐减低；选择第6天再次评估二期干涉后的效果，是因为二期球囊扩张后3 d即第1次术后第6天。对术后第6天D-D试验组较对照组对比有统计学意义，原因为试验组中8例因D-D升高缓慢行球囊扩张后3 d内D-D明显升高，也证实在开通的血管中才能达到最佳溶栓效果。

本研究结果显示，2组出院时膝下15 cm周径和静脉反流时间比较，差异无统计学意义，可能原因是对照组术后7 d也对狭窄或闭塞部位行球囊扩张，相比试验组术后3 d行球囊扩张，对最终静脉通畅静脉反流时间影响不显著。在达到相同的膝下周径和反流时间时，试验组住院时间显著减少，住院费用显著降低。分析原因可能为根据D-D进行临床指导，可尽早解决髂静脉本身存在的影响血流的狭窄或闭塞的问题，从而达到更好的溶栓效果，同时还可降低因支架植入等原因产生的费用。

综上，本研究根据D-D的变化情况确定二期干预的手术时机，及时行球囊扩张或支架植入的干预，可更好地把握最佳干预时机，做到精准干预。不仅符合国家对疾病精准治疗的要求，还解决了临床实践的需要，提高了该疾病的治疗水平，最终使患者获益，社会效益显著。