原发性女性生殖系统淋巴瘤1例

郑 雅 孙文霞 长治医学院研究生处，山西省长治市 046000; 长治医学院附属和平医院妇科

原发性女性生殖系统淋巴瘤是临床上极其罕见的恶性疾病。本院妇科收治了1 例卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，结合相关文献分析如下。

1 病例资料

患者女性，43岁，2020年7月16日主因“腹部憋胀伴坠胀感1个月余”收住于长治医学院附属和平医院妇科。2020年6月于长治陵川县中医院行B超提示：右侧盆腔可见一实性包块，约13.9cm×10.4cm，后方可见一低回声结节，约3.5cm×2.4cm；提示：右侧盆腔实性占位。无带下、阴道出血、流液，无腹痛、腹泻等不适。专科检查：外阴产型，阴道畅，宫颈多发纳囊，宫体前位，大小正常，子宫右前方可及肿物约15cm×12cm，活动欠佳，左附件未触及明显异常。入院诊断：盆腔肿物性质待诊(恶性可能)。入院后完善辅助检查：CA125 146.30U/ml；血浆D-二聚体：453ng/ml；核磁：盆腔内类圆形混合信号占位，边界较清，形态不规则，向上突入腹腔，约12.9cm×7.5cm×12.4cm；盆腔内液状信号影，腹膜后(下腔静脉旁)淋巴结肿大，短径约2.5cm。盆腔及双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。提示：(1)盆腔内囊实性占位，考虑来源于右附件，提示：囊腺瘤；(2)腹膜后淋巴结肿大。电子肠镜：升结肠息肉；胃镜：食管炎，浅表性胃炎。

2020年7月20日行全麻下经腹子宫全切+双附件切除+下腔静脉旁淋巴结+大网膜切除术。术中见右侧卵巢肿物剖视：内为实性黄色质中组织，术中送病检为恶性，大体见：灰红、灰白实性椭圆形分叶状肿物18cm×10cm×10cm，切面实性，灰红质脆鱼肉样，局部看见黏液样变区域，考虑小圆细胞恶性肿瘤。见图1。进一步探查双侧髂血管表面无肿大淋巴结，下腔静脉上方可见淋巴结约(5×4×4)cm3，已破溃，可见烂鱼肉状组织溢出，自髂外动脉分叉处切除髂总淋巴结及下腔静脉淋巴结。细胞学诊断报告：镜下红染无结构物及红细胞背景下可见中等量淋巴细胞、间皮细胞，少量可疑肿瘤。大体病检提示：右侧宫旁组织、下腔静脉淋巴结、网膜组织中未见恶性肿瘤细胞，送检下腔静脉旁软组织中见恶性肿瘤细胞侵犯。免疫组化：CD30(-)，CD99(-)，CgA(-)，CKpan(-)，ki-67(95%+)，LCA(CD45)(弥漫+)，CD56(+)，S-100(-)，Oct3/4(-)，SALL4(-),考虑：卵巢淋巴瘤。病理切片会诊回报：右卵巢：镜下见中等至大的淋巴样细胞弥漫分布，部分核仁明显，免疫组化：CD3(-),CD20(+),CD10(-),BCL-6(+),MUM1(+)BCL-2(+),C-MYC(-),CylinD(-)，Ki67(约80%)及分子病理结果：EBer(-)，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤(Non-GCB型)(图2、3)。妇科出院后：转山西省肿瘤医院行8次R-CHOP姑息治疗，美罗华维持治疗，目前3个月～半年复查1次，最近1次复查2021年5月12日，一般状态良好，PET-CT提示CR。

图1 术中剖视

图2 术后病理切片

2 讨论

非霍奇金淋巴瘤(NHL)的估计发病率为5/10万，全球死亡率为2.5/10万[1]，原发性女性生殖系统NHL多以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主，是一种罕见的侵袭性强的疾病，易被误诊。近年来有关女性生殖系统DLBCL的文献多为病例报道，对其发病机制尚无统一认识，可能与炎症刺激、淋巴细胞的慢性增殖、自身免疫性疾病的存在有关[2]。

DLBCL发病年龄早于卵巢瘤和宫颈癌(平均43.5岁)，多数患者诊断为晚期。主要表现为发热、无痛性肿块，并伴有异常子宫出血及阴道分泌物增多。通过B超及/或盆腔CT，提示实性肿块、囊性肿块或囊实性肿块[3]。

由于NHL在女性生殖系统少见，容易与子宫肌瘤恶变、子宫肉瘤相混淆。因此，大多数患者很难进行早期诊断，患者的诊断往往是通过术中或术后病理评估得出的结果。肿瘤形态为息肉型、糜烂型、结节型和大鱼肉样，极少出血和坏死[3]。通过组织学检查，可以看到肿瘤细胞体积较大，并有许多核裂变[3]。免疫组化是一种有用的诊断方法[4],CD20、PAX5、CD79a 属 B 细胞分化抗原，已被认为是良好的 B 细胞标志物。生存分析显示，CD10和BCL-6阳性患者的预后好于阴性患者，而MUM-1阳性表达者的预后低于其阴性表达者，根据CD10、BCL-6和MUM-1的免疫表型结果，Hans将DLBCL分为:GCB和非GCB型,GCB预后较非GCB好[5]。

图3 术后病理切片

目前，原发性女性生殖系统DLBCL仍无标准的治疗方案，针对该情况采用不同的治疗方式:(1)手术干预：如果病变局限，常用的手术方法为子宫、双侧附件、大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术；(2)放化疗：保留女性生殖功能，缩小肿瘤体积。常用的化疗方案是CHOP；(3)联合治疗:DLBCL是一种恶性淋巴瘤，是全身性疾病，单一治疗方案往往无法治愈[3]。一般采用两种或三种组合处理。

原发性女性生殖系统DLBCL通过病理和免疫组化可有效诊断，可用根治性切除联合化疗有效治疗[3]，其发生率低，仍需要大样本资料进行临床病理特征、治疗与预后关系的系统性研究，更好为临床工作提供依据。