针灸治疗带状疱疹后遗神经痛有效性和安全性的Meta分析*

蒋承秀吉 孙忠人 尹洪娜

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

带状疱疹后遗神经痛（PHN）是指带状疱疹（HZ）皮疹愈合后持续1个月及以上的神经病理性疼痛，其性质多样，可表现为烧灼样、电击样、刀割样或针刺样疼痛，呈间断性或持续性[1-2]。PHN的发病机制目前不完全明了，但PHN产生的基础是神经可塑性，其中可能包含[3-4]外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入。PHN持续疼痛的主要机制在于中枢敏化。目前国际公认的一线药物针对PHN的治疗有三环类抗抑郁药、抗癫痫药和局部利多卡因以及微创治疗等[5]，但常规西药治疗的副作用大，治疗周期长并且效果不明显[6]。中医针灸在治疗PHN、改善患者疼痛程度、提高生活质量方面取得了较为显著的疗效，但目前仍然缺乏对其客观的系统评价。因此，本研究对于针灸治疗PHN的临床随机对照试验（RCT）进行Meta分析，旨在为临床合理医治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

使用中国知网（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed数据库进行文献检索（建库至2020年9月1日）。中文检索词包括：“带状疱疹后遗神经痛”“神经痛，带状疱疹后”“针灸”“针刺”“电针”“火针”“刺络拔罐”“刺血拔罐”“随机对照”。英文检索词包括：“Postherpetic Neuralgia”“Neuralgia，Postherpetic”“Acupuncture”“Electroacupuncture”“Fire needling”“Bloodletting puncture and cupping”“Randomized controlled trial”。根据各数据库特点，采用主题词（MeSH词表）与自由词相结合的方式进行文献检索。检索式以PubMed为例：

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 临床随机对照试验（RCT），不限制盲法，不限语种。

1.2.2 研究对象 临床确诊为PHN的患者，且无其他系统器质性病变。

1.2.3 诊断标准 1）西医诊断标准参考《带状疱疹后遗神经痛诊疗中国专家共识》（2016）[1]：（1）急性带状疱疹临床愈合后疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史；（2）明显按照神经支配区域分布的各种感觉异常，局部可伴有色素改变或者瘢痕遗留；（3）疼痛的性质为自发刀割样、闪电样发作性疼痛或持续烧灼样、搏动样疼痛；（4）患病区域内有明显神经损伤后遗症状，如瘙痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感；（5）患者心理负担过重，并出现情绪异常、睡眠障碍等。2）中医诊断标准：未对此病制定诊断标准，对此病的诊断多根据西医诊断标准进行。多数医家将PHN分为余毒未清、气滞血瘀、阴虚气弱3个证型[7]。

1.2.4 干预措施 试验组：针灸治疗（或联合常规西药治疗）。对照组：仅常规西药治疗。

1.2.5 结局指标 临床总有效率；治愈率；视觉模拟评分（VAS）；不良反应。

1.3 排除标准

护理、综述、临床经验总结、动物实验、系统评价及其他非临床研究；干预措施有中药或中成药或合并非针灸为主或合并其他疾病（如艾滋病、糖尿病等）的研究；纳排标准不明确的研究；重复研究按时间顺序纳入最新文献。

1.4 文献筛选及数据提取

通过2名人员严格遵循纳排标准独立进行筛选文献和提取数据，并交叉核对，若出现分歧共同讨论解决。筛选文献：先阅读题目及摘要进行初筛，再对初筛后的文献进行复筛，最终确定纳入的文献。使用Excel 2019进行数据提取，包括：第一作者；年份；试验方法；样本量；性别；年龄；病程；干预措施；结局指标；不良反应等。

1.5 纳入研究方法学质量评估

使用Cochrane系统提供的“风险偏倚评估”工具，评估方法学质量从以下6个方面入手：随机方法；分配隐藏；盲法；结局数据完整性；选择性结局报告；其他偏倚来源。

1.6 统计学处理

采用Review Manager 5.4软件进行Meta分析。二分类变量和连续型变量分别用相对危险度（RR）和均数差（MD）表示疗效统计量，并给出95%置信区间（CI）。各研究间的异质性检验通过卡方检验结合I2定量判断。若同质性较好（I2＜50%，P＞0.1），则使用固定效应模型合并分析；反之使用随机效应模型合并分析，并采用敏感性分析确定异质性来源。若异质性显著（I2＞75%）无法对数据进行合并，则作描述性分析。若某结局指标的样本量≥10篇，则绘制漏斗图以评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索与筛选 初始数据库检索共有1 299篇文献，经EndNote X9软件排除重复文献854篇后对剩余445篇进行初筛。根据纳排标准，阅读题目和摘要后排除383篇不相符文献，对剩余的62篇文献进行复筛。仔细阅读全文后排除36篇不相符的文献，最终纳入26篇RCT，其中25篇中文文献（7篇[9-10，18，26-28，30]学位论文），1篇[23]英文文献，共涉及患者1 809例，其中试验组906例，对照组903例。见表1，图1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献质量评估

26 篇 RCT 中有 15 项[8-10，13，16-18，21，25-30，33]描述使用了“随机数字表”法，1项[15]随机抽签法，剩余均未描述具体随机方案；1项[17]描述了分配隐藏和盲法实施情况；26篇RCT的结局数据均完整；26篇RCT均无选择性结局报告的存在；26篇RCT对是否存在其他偏倚来源均不清楚。应用Cochrane风险偏倚评估工具对文献质量进行偏倚评估，其总体质量尚可。见图2。

图2 Cochrane风险偏倚图

2.3 Meta分析

2.3.1 总有效率 针灸治疗PHN总有效率共纳入26篇RCT，异质性检验结果为P＜0.0001，I2=62%，总体异质性较大，行敏感性分析发现鲍迪柏阳2017[17]试验组和对照组的无效情况均为0，将其排除后，异质性检验结果为P=0.41，I2=4%，确定异质性来源于此。故采用固定效应模型，差异具有统计学意义（RR=1.25，95%CI[1.20，1.30]，P＜0.00001）。说明试验组的有效率高于对照组。见图3。

图3 总有效率森林图

2.3.2 治愈率 针灸治疗PHN治愈率共纳入25篇[8-10，12-33]RCT，异质性检验结果为P=0.93，I2=0%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义（RR=2.08，95%CI[1.82，2.39]，P＜0.00001）。说明试验组的治愈率高于对照组。见图4。

图4 治愈率森林图

2.3.3 针灸治疗PHN的临床有效率评价 在验证针灸治疗PHN是否有效的研究中，由于干预措施的不同，遂分为针灸组VS西药组、针灸+西药组VS西药组[7]。

2.3.3.1 针灸组vs西药组 有16篇[18-33]RCT纳入该组，涉及患者1 172例，试验组587例，对照组585例。异质性检验结果为P=0.53，I2=0%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义（RR=1.24，95%CI[1.18，1.31]，P＜0.000 01），说明试验组治疗PHN的临床有效率优于对照组。见图5。

图5 针灸治疗PHN的临床有效率评价

2.3.3.2 针灸+西药组vs西药组 有10篇[8-17]RCT纳入该组，涉及患者637例，试验组319例，对照组318例。异质性检验结果为P＜0.00001，I2=81%，亦因鲍迪柏阳2017[17]，排除之后，异质性检验结果为P=0.19，I2=28%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义（RR=1.26，95%CI[1.17，1.35]，P＜0.00001），说明试验组治疗PHN的临床有效率优于对照组。见图6。

图6 针灸+西药治疗PHN的临床有效率评价

2.3.4 针灸治疗对于PHN视觉模拟评分（VAS）评价 共有 22 篇[8-16，18-21，23-27，29-30，32-33]RCT 纳入该组，涉及患者1 489例，试验组746例，对照组743例。异质性检验结果为P＜0.00001，I2=99%，总体异质性较大，无法进行合并，故采用随机效应模型，并作描述性分析，陈颖2019[15]试验组与对照组治疗后的VAS评分均高于治疗前，存在不合理之处，故将其排除。其余文献数据均在无效线的左侧（MD=-1.66，95%CI[-2.46，-0.87]，P＜0.0001），结果偏向于试验组，说明试验组止痛效果优于对照组。见图7。

图7 针灸治疗PHN视觉模拟评分（VAS）评价

2.3.5 因其组间异质性较大，遂行亚组分析，分为针刺组、电针组、火针组、其他针刺组。

2.3.5.1 针刺组 共纳入 5篇[19，23，25-27]RCT，涉及患者316例，试验组158例，对照组158例。异质性检验结果为P=0.0007，I2=79%，总体异质性较大，无法合并分析，故采用随机效应模型，并作敏感性分析，排除袁军2019[25]，组内无异质性P=0.62，I2=0%，差异具有统 计学意义（MD=-1.63，95%CI[-2.23，-1.04]，P＜0.00001），说明试验组效果优于对照组。见图8。

图8 针刺组VAS评价

2.3.5.2 电针组 共纳入 7 篇[11，13-14，18，24，30，33]RCT，涉及患者523例，试验组262例，对照组261例。异质性检验结果为P＜0.00001，I2=83%，总体异质性较大，无法合并分析，故采用随机效应模型，并作描述性分析，观察文献整体数据均在无效线的左侧，结果偏向于试验组，说明试验组效果优于对照组。见图9。

图9 电针组VAS评价

2.3.5.3 火针组 共纳入 8篇[8，10，12，15-16，20，29，32]RCT，涉及患者545例，试验组273例，对照组272例。异质性检验结果为P＜0.00001，I2=100%，总体异质性较大，无法进行合并，故采用随机效应模型，并作描述性分析，排除陈颖2019[15]，其余文献数据均在无效线的左侧，结果偏向于试验组，说明试验组治疗效果优于对照组。见图10。

图10 火针组VAS评价

2.3.5.4其他针刺组浅针组MD=-1.25，95%CI[-2.30，-0.20]，P=0.02，其结果偏向于试验组，但因其样本量过小，实际临床效果还需要进一步验证。针刺+梅花针组 MD=-2.78，95%CI[-4.12，-1.44]，P＜0.0001，其结果偏向于试验组，但因其样本量过小，实际临床效果还需进一步验证。见图11。

图11 其他针刺组VAS评价

2.4 不良反应

共 纳 入 10 篇[11，17-19，21-23，26，28，30]RCT，其 中 3篇[18，26，30]报告未见任何不良反应，1 篇[28]不良反应不明确。涉及患者646例，试验组324例，对照组322例。异质性检验结果为P=0.36，I2=9%，故采用固定效应模型，RR=0.29，95%CI[0.11，0.78]，P=0.01，其总体数据偏向于试验组，说明试验组的不良反应发生率低于对照组。见图12，表2。

图12 不良反应Meta分析

表2 不良反应发生情况

2.5 发表偏倚分析

绘制漏斗图，评估针灸治疗PHN临床总有效率、治愈率、VAS的发表偏倚。结果显示漏斗图两侧分布基本对称，提示无明显发表偏倚。见图13～图17。

图13 临床总有效率漏斗图

图14 针灸vs西药有效率漏斗图

图15 针灸+西药vs西药有效率漏斗图

图16 治愈率漏斗图

图17 VAS漏斗图

3 讨 论

PHN是带状疱疹最常见的临床并发症，其发病率与患病率因疼痛的持续时间和强度的定义不同而存在一定差异，据相关研究报道，PHN的年发病率约为3.9～42.0∕10万[34]，并且发病率与年龄呈正相关，女性较男性更容易发生，HZ的年发病率约为3‰～5‰[35]，其中约有9%～34%的HZ患者会继发PHN。若在疱疹出现之前疼痛表现愈明显和在疱疹期的疼痛程度愈严重、水疱持续时间愈久、皮肤损害范围愈大、感觉异常愈严重，进而发展成PHN的可能性愈大[36-37]。HZ在中医学属于“疮”的范畴，为痈疽疮疡的一种，被称为“缠腰火丹”，俗称“蛇串疮”“蜘蛛疮”等，又因其好发于腰背肋间，疱疹密集成群成带状，故又称“缠腰龙”[38]。病因病机多在于肝经郁热、湿毒壅盛、气滞血瘀，属本虚标实之证[39]。PHN所带来的顽固性持续性以及剧烈性疼痛通常伴有情感和睡眠的损害，严重影响人们的生存生活质量。现今针灸在对PHN的治疗上得到越来越多的应用，相比于常规西药治疗，针灸副作用小、疗程短、有效性和安全性都较高。

本Meta分析纳入26个RCT，各研究样本量从12例到64例不等，共计纳入1 809例患者，共有17篇[8-11，13，15-18，21，25-30，33]高质量文献。16 篇[18-33]针灸与常规西药组，共计1 172例患者，有10篇[8-17]针灸联合常规西药与单用常规西药组，共计637例患者，两组研究均采用VAS、有效率及治愈率作为结局指标，结果显示针灸在缓解疼痛、改善PHN症状以及提高患者生活生存质量方面的治疗效果均优于常规西药，差异均具有统计学意义。但由于高质量研究的数量以及样本量的不足，仅有2篇研究报告相关随访情况，因此，针灸治疗PHN的有效性在一定程度上缺乏说服力，且目前没有相应的研究通过设计对照组为假针灸及安慰剂来治疗PHN的RCT，因此，针灸在治疗PHN的生物学疗效上也暂时不能得出结论[40]。

本Meta分析存在以下不足：1）26篇RCT中绝大多数未描述具体随机方案，仅1篇[17]描述了分配隐藏和盲法实施情况，故存在选择偏倚的可能；2）仅3篇[22，24-25]RCT样本量≥100例，样本量较小可能导致疗效指标不稳定，低质量文献更可能高估效应的大小；3）仅2篇[17，32]RCT报告随访情况，其中1篇[27]仅报道例数而未提及具体指标；4）仅10篇[11，17-19，21-23，26，28，30]RCT报告了不良反应的发生情况，针灸的安全性评价需进一步验证；5）所纳入的RCT中，25篇为中文文献，1篇[23]为英文文献，纳入研究的地点均在中国完成，与世界各地或其他种族是否具有差异性尚需进一步证明；6）纳入研究的疗效判定标准不一，且患者的年龄、性别和疗程也存在一定差异，可能导致异质性的增加。

综上所述，针对PHN的治疗，针灸临床效果明显优于常规西药治疗。但由于纳入的研究间存在异质性和研究的方法学质量相对偏低，今后还需更多设计更严谨、更规范的多中心、大样本和高质量临床试验来提高研究质量，并且注重针灸安全性的记录，为临床医治提供更科学的依据。