600例住院患者特殊使用级抗菌药物的使用合理性分析

潘 兴，吴 怡，王慧铃

(临沧市人民医院临床药学科，临沧 677000)

细菌耐药是全球公共健康领域的重大挑战，我国也高度重视加强抗菌药物管理，遏制细菌耐药。在应对细菌耐药联防联控工作机制下，发布了一系列抗菌药物管理的法律法规，其中包括实行抗菌药物的分级管理。《抗菌药物临床应用管理办法》[1]规定：“特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。”在临床中应当严格掌握特殊使用级抗菌药物的用药指征，经指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级职称的医师开具。本研究将本院2014～2018年各季度特殊使用级抗菌药物的点评结果进行汇总分析，为本院的抗菌药物管理提供参考，以提高本院的合理用药水平。

1 资料和方法

1.1 资料来源

从医院信息系统(hospital information system，HIS)中导出2014～2018年本院所有使用特殊使用级抗菌药物的出院患者病历号，采用等距随机抽样方法，每季度抽取30份进行点评，每年点评120份，共计点评600份。

1.2 品种确定

根据《抗菌药物临床应用管理办法》[1]《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[2]《云南省抗菌药物临床应用分级管理目录》[3]，结合本院现有药品，将碳青霉烯类抗生素(注射用亚胺培南西司他丁钠、美罗培南注射剂)、第四代头孢菌素头孢吡肟注射剂、单环β-内酰胺类抗生素氨曲南注射剂、糖肽类抗生素万古霉素注射剂、恶唑烷酮类抗生素利奈唑胺口服及注射剂、抗深部真菌感染药物(注射用伏立康唑、注射用两性霉素B脂质体)纳入本院特殊使用级抗菌药物目录。

1.3 合理性点评

在抽取的病历中，以《药品说明书》《抗菌药物临床应用管理办法》[1]《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[2]为基础，结合各类药物的临床诊疗指南和专家共识，按管理指标、用药合理性及会诊质量三方面进行评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对统计数据进行分析。不合理病历比例、用药前病原学送检比例和不合理问题比例用n(%)表示；采用χ2检验对2014～2018年的各项数据进行比较。P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料

在点评的600份病历中，不合理的有200份，经专项点评及反馈后，不合理比例由2014年的50.8%下降至2018年的31.7%，具有统计学差异(P<0.01)。用药前病原学送检率达91.2%。见表1。

表1 2014～2018年度点评病历情况

2.2 不合理问题

2.2.1管理指标

从管理指标来看，“病历记录不规范”的例次最多(11.5%)；其次为“已会诊，但无申请表”(7.2%)及“没有获得医院指定会诊专家同意”(1.5%)。其中“已会诊，但无申请表”的问题与2014年相比明显减少，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 2014～2018年度管理指标不合理情况 n(%)

2.2.2用药合理性

从药物使用来看，用药不合理问题最多的是用法用量不适宜，其次为溶剂不适宜及联合用药不适宜，且联合用药不适宜问题与2014年相比有所增加，具有统计学差异(P<0.05)。2014～2018年均无适应症不适宜、重复给药及有配伍禁忌或不良相互作用的情况。见表3和表4。

表3 2014～2018年度用药点评不合理情况 n(%)

表4 2014～2018年度用药点评不合理的药物分布情况

2.2.3会诊质量

在会诊质量方面，主要是会诊申请单医师填写不完整问题，其次为不是由具有相应处方权的医师提出会诊申请。随着点评结果的临床反馈，2018年已无不是由具有相应处方权的医师提出会诊申请的情况(P<0.05)。见表5。

表5 2014～2018年度会诊质量情况 n(%)

3 讨论

3.1 管理指标不合理情况

按照《抗菌药物临床应用管理办法》[1]的要求，本院使用特殊使用级抗菌药物必须经由医院指定会诊专家会诊。会诊专家包含具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科和药学部门等具有高级专业技术职称任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。由副主任医师以上职称的医师提出申请和开具医嘱，特殊情况可以越级使用，但须在24 h内补办相关手续。会诊申请表复印件交到住院部药房作为取药凭证，原件留存在病历中，并将会诊记录如实、完整地记录于病程中。经过5年的专项点评及反馈，已无未获得医院指定会诊专家同意而使用的情况，无采用紧急程序使用后没有在事后补办手续的情况。但病程记录不规范、经由没有会诊权限医师会诊及申请单丢失等情况仍然存在。这些问题在今后医疗管理过程中有待进一步加强。

3.2 用药不合理问题管理成效

用药不合理问题以溶剂不适宜、用法用量不适宜及联合用药不适宜最为突出。溶剂不适宜主要表现为万古霉素及亚胺培南西司他丁1 g使用100 ml作为溶剂。根据二者的药品说明书，亚胺培南西司他丁0.5 g应使用100 ml以上液体作为溶剂，1 g 应使用200 ml以上液体溶解，以防止出现溶解不全的现象。万古霉素1 g同样应使用200 ml以上液体溶解，滴注1 h以上，以防止局部浓度过高而导致静脉炎和红人综合征等不良反应[4]。用法用量不适宜主要发生于肾内科。如普通透析患者，美罗培南使用0.5～1 g，q12h，万古霉素使用0.5 g，q24h。而根据说明书及《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》[5]等相关指南，对于普通透析患者，建议美罗培南用量为0.5 g，q24h，透析后给药；万古霉素应给予15～25 mg/kg的负荷剂量，然后于透析后给药5～10 mg/kg。联合用药不适宜主要表现为使用碳青霉烯时联合使用硝基咪唑类抗厌氧菌治疗。2018年，为进一步规范碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的临床应用，国家卫生健康委制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》《替加环素临床应用评价细则》[6]，对于碳青霉烯的用药合理性点评有了一个规范的评价标准。医院及临床药师还需进一步加大对临床一线医师的培训和学习力度，使临床可以更加规范、合理地使用特殊使用级抗菌药物。

3.3 会诊质量

① 会诊申请单填写缺项较多，医院将最后一关放在住院部药房。如果药房人员发现会诊申请单有缺项或者不是由具有相应处方权的医师提出申请时，应禁止发药。结合5年来的数据分析，以上情况有了一定改善。② 会诊专家给出的意见有时不够专业不够合理，有些会诊专家只起到签名的作用，没有给出明确的用药建议，如会诊意见一栏仅仅只写“建议根据病情使用”。针对这种情况，本院交由临床药师专门针对会诊专家进行培训，明确要求会诊意见应写明的内容，但效果有待进一步提高。

结合以上数据及分析，本院每季度从管理指标、用药合理性及会诊质量三方面对特殊使用级抗菌药物进行专项点评，管理指标及会诊质量有了一定的改善，但用药不合理问题仍然较为突出，还需要进一步加强学习和培训力度。这与其他文献点评分析结果相似[7-10]。尤其对于临床药师，应加强宣传教育及交流沟通，使医院的特殊使用级抗菌药物应用更加规范合理，从而进一步抑制细菌耐药，保障医疗安全。