不同骨盆倾斜角与破裂型LDH髓核重吸收的相关性

夏姣,王一,杜万里,文江,田国刚,戴国钢

(四川省骨科医院颈肩腰腿痛2科,四川 成都 610000)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见脊椎退变性疾病，当椎间盘中的纤维环破裂，髓核突出并穿破后纵韧带，即形成破裂型LDH[1]。目前临床治疗破裂型LDH主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗是通过腰椎间盘突出后自然吸收使椎间盘自行消失或变小，以缓解临床症状的方法[2]。从既往经验来看，破裂型LDH相较非破裂型的重吸收概率更高[3]。相关研究指出，脊柱-骨盆矢状位相关参数和LDH的发生、发展密切相关[4]。正常脊柱-骨盆形态平衡状态一旦被打破，就会导致脊柱矢状面上生物力学改变，使脊柱发生退行性变[5]。但目前关于脊柱-骨盆矢状位相关参数变化与破裂型LDH髓核重吸收的关系缺乏研究[6]。故本研究通过回顾我院收治的破裂型LDH病人髓核不同吸收状况下脊柱-骨盆矢状位相关参数变化，分析二者相关性，为临床治疗破裂型LDH提供参考。现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 对象与分组

2010年5月—2019年3月，我院采用自然吸收法治疗破裂型LDH病人65例，对其临床资料进行回顾性分析，根据随访1年后病人椎间盘大小将其分为重吸收组35例(突出椎间盘完全吸收或残留椎间盘局限在MSU1级以内)和未重吸收组30例(突出椎间盘无变化或突出仍>MSU1级)。诊断标准：参照《腰椎间盘突出症防治指南》[7]。纳入标准：①经影像学确诊为破裂型LDH病人；②年龄≥18岁；③仅存在一个节段腰椎间盘破裂型突出。排除标准[8]：①腰椎滑脱、多发性腰椎间盘突出、椎管狭窄；②既往存在脊柱手术史；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并骨质疏松、恶性肿瘤、免疫性疾病、代谢性疾病、血液疾病者；⑤合并严重心、肝、肾功能异常；⑥需手术治疗病人。重吸收组35例，男19例，女16例；年龄28～61岁，平均年龄(53.06±4.11)岁。未重吸收组30例，男17例，女13例；年龄26～60岁，平均年龄(53.24±4.03)岁。两组性别、年龄比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性。病人均已签署知情同意书。

1.2 脊柱-骨盆矢状面相关参数测量方法

脊柱-骨盆矢状面相关参数检测[9]：病人保持自然站立位，双眼平视前方，双脚与肩同宽，肘关节屈曲，腕关节握拳自然弯曲置于锁骨。采用Philips DR系统以T5～7节和L3椎体为中心进行拍摄。在阅览窗口调整光栅，根据标志线自动将脊柱全片进行拼接，范围包括双侧股骨头下10 cm内以及C7。采用Surgimap软件测量脊柱-骨盆矢状位相关参数[10]。包括：①骨盆入射角(PI)：经S1的上终板中点作垂线，此垂线与S1上终板中点到股骨头中心连线的夹角。②骶骨倾斜角(SS)：S1上终板与水平线的夹角。③骨盆倾斜角(PT)：股骨头中心连线和S1终板中点与垂直线夹角。④腰椎前凸角(LL)：L1上终板椎体终板线向后延长线与S1上终板的夹角。⑤胸椎后凸角(TK)：T12下终板和T4上终板的切线夹角。⑥矢状面偏移(SVA)：S1上终板后上角与C7垂线(PL)之间的距离，处于S1上终板后上角前者为正，相反则为负[11]。

1.3 评价指标

①脊柱-骨盆矢状面相关参数[12]：比较治疗前和随访1年后两组PI、SS、PT、LL、TK和SVA。②密歇根州立大学(MSU)影像学分型[13]：分析比较治疗前和随访1年后两组的MSU影像学分型。MSU分型共分为3级：1级为突出椎间盘达到上关节突；2级为突出椎间盘达到关节突关节间隙；3级为突出椎间盘达到下关节突水平。③不同PT病人髓核重吸收情况[14]：根据病人PT不同分为PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°，比较不同PT病人髓核重吸收情况。采用Spearman相关性分析脊柱-骨盆矢状面相关参数与破裂型LDH髓核重吸收的关系。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 脊柱-骨盆矢状面相关参数比较

治疗前两组PI、SS、PT、LL、TK和SVA等比较差异均无明显性(P>0.05)。两组随访1年PI、TK和SVA与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而重吸收组SS、PT和LL与其治疗前以及未重吸收组治疗后比较，差异均有显著性(t=3.194～9.931，P<0.05)。重吸收组治疗前后SS、LL和PT的差值均高于未重吸收组，差异均有统计学意义(t=23.626～41.042，P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后脊柱-骨盆矢状面相关参数比较

2.2 两组治疗前后MSU影像学分型比较

治疗前两组MSU影像学分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访1年，重吸收组转归优于未重吸收组，差异均有统计学意义(Z=-6.909，P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MSU影像学分型比较(例)

2.3 不同PT对髓核重吸收的影响

本文60例中PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°的破裂型LDH病人髓核重吸收构成分别为9(69.23%)、6(60.00%)、18(51.43%)和2(28.57%)，重吸收率虽有逐渐降低的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 脊柱-骨盆矢状面相关参数与髓核重吸收关系

Spearman相关性分析显示，脊柱-骨盆矢状面参数的SS和LL均与髓核重吸收呈正相关(r=0.447、0.533，P<0.05)，而PT与髓核重吸收呈负相关(r=-0.510，P<0.05)。

3 讨 论

腰椎间盘退变机制较为复杂，包括遗传、椎间盘压力增加以及炎性反应等，各种机制相互作用可能形成恶性循环，推进LDH进展[15]。LDH髓核重吸收或自发性吸收是指在没有外科或化学消融干预下，突出的椎间盘自行变小或消失，临床症状改善的情况[16]。已有研究证实，血管化、各种炎症递质与神经递质介导的降解反应、脱水和细胞凋亡，以及后纵韧带撕裂后突出髓核接触硬膜外腔血供等参与了椎间盘重吸收过程[17]。目前整体看来，LDH病人只要未出现进行性神经根麻痹或马尾综合征，均可以采取保守治疗，预后良好[18]。从椎间盘突出类型看，破裂型LDH发生重吸收的概率最高，且游离距离越大或突出物体积越大，重吸收概率越高[17]。本文两组病人治疗后随访1年结果显示，重吸收组病人预后明显优于未重吸收组。椎间盘作为连接椎体的结构，也是脊柱功能单位的组成部分之一，在维持脊柱节段运动灵活性以及力学稳定性上具有重要作用[19]。而脊柱-骨盆矢状面相关参数决定了椎间盘受力方向、性质以及在三关节复合体中正压力的占比。故脊柱-骨盆矢状面相关参数与破裂型LDH髓核重吸收的关系成为关注热点[20]。

脊柱、骨盆作为人体承重中轴，在生物力学及解剖学上均具有紧密关联，腰椎间盘退行性病变与脊柱-骨盆矢状面参数相互影响，进一步影响脊柱承重力线和整体曲线[21]。PI是指骶骨终板垂线和双侧股骨头中心连线的中点与骶骨终板中点连线的夹角[22]。目前临床上关于PI对腰椎间盘退行性病变的影响观点不一[23]。有学者认为PI在调节胸腰椎脊柱-骨盆矢状面平衡方面具有一定作用；但也有学者认为个体发育成熟后，PI是恒定值，不受姿势、病变等影响[24]。本研究两组病人治疗前以及随访1年PI值均无明显差异，提示PI值对破裂型LDH的重吸收未产生影响。PT及SS反映骨盆空间方位。研究指出，人体需维持PT和SS等值变化以维持脊柱-骨盆矢状位平衡[25]。LL代表腰椎前凸曲度，同时也是评估腰椎平衡的重要参数之一。研究指出，LL、SS越小，PT越大，则脊柱于矢状面越接近垂直，脊柱承受的压力负荷越大，腰椎间盘突出越严重[26]。本研究重吸收组治疗后SS、LL显著高于其治疗前及未重吸收组治疗后，而PT则显著低于其治疗前及未重吸收组治疗后，提示LL与SS值增大、PT值减小可能促进破裂型LDH病人髓核重吸收；反之，髓核重吸收则有助于破裂型LDH病人脊柱-骨盆矢状面参数得以改善。但从不同PT分析病人髓核重吸收情况显示，PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°病人重吸收率有逐渐降低的趋势，但差异无统计学意义，可能与本文纳入样本量较少有关。经Spearman相关性分析显示，LL、SS与重吸收率呈正相关，PT与重吸收率呈负相关，再次证实LL、SS及PT值与破裂型LDH病人髓核重吸收存在密切关联[27]。相关报道指出，LDH病人的TK值与年龄、矢状面平衡存在相关性[28]。研究也显示，SVA是腰椎矢状面平衡的代表指标之一[29]。本研究结果表明，治疗前及随访1年两组病人TK和SVA值比较差异均无显著性，提示TK和SVA值可能对破裂型LDH病人髓核重吸收影响不大。但本研究仍存在一些不足，如不同年龄段的脊柱-骨盆矢状面参数具有一定差异，但本研究并未详细区分不同年龄段破裂型LDH髓核重吸收病人转归情况，后续需对以上问题作进一步研究论证。

综上所述，破裂型LDH髓核重吸收病人预后较好，与其脊柱-骨盆矢状面参数LL、SS和PT变化存在显著相关性。脊柱-骨盆矢状面相关参数改变可能促进破裂型LDH髓核重吸收。