健康教练技术在久坐抑郁症患者中的应用效果

郑明华,杨顺利

(天津市安定医院 普通精神科八科，天津 300222)

研究[1]发现，久坐不动和缺乏体育锻炼可能是抑郁症患者死亡的独立危险因子，因此应帮助抑郁症患者预防和改善久坐不动并增强体育锻炼。健康教练技术(health coaching，HC)是以患者为中心，通过激励患者动机、设定目标，实现自我管理的干预过程[2]。作为相对成熟的干预方案，其在多种疾病中体现出激发患者自我管理动机、改变患者行为等多方面积极效果[3-4]。本研究探索HC能否提高久坐抑郁症患者体育锻炼，激活患者动机并降低其体质量指数(bady mass index,BMI)。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，以2019年1月至2020年12月天津安定医院收治的抑郁症患者为研究对象。根据试点研究[5]要求，最终纳入90例。纳入标准：符合ICD-10抑郁症诊断标准[6]；符合国际体力活动长卷久坐行为部分(the international physical activity questionnaires,IPAQ)[7-8]判定标准，即过去7 d久坐超过6 h/d；知情同意。排除标准：严重脑部器质疾病；患有感知、视觉、听觉障碍；严重躯体疾病史。采用随机函数法[9]分为观察组和对照组各45例。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予精神科常规护理，主要包括：与患者交流，积极进行心理疏导，根据心理需求制订针对性护理方案；解答患者疑虑，给予安抚，培养开朗心态；鼓励患者之间进行交流，尤其与疾病控制理想、情绪稳定的病友，鼓励其室外活动；了解患者日常习惯，制订行为计划，协助患者学习生活技能和人际交往技巧，帮助患者回归社会。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 开展HC短期培训 选定科室内5名本科学历护士作为培训对象，邀请心理专家进行培训。培训内容包括HC概念、发展、理论基础、应用现状及国际健康教练联合会(The International Coach Federation,ICF)公布的健康教练核心能力，共四项核心能力：基础能力(专科护理能力和建立健康教练关系)、建立关系能力(建立信任及亲密关系和强化健康教练关系)、有效沟通能力(积极倾听、积极询问和长期联系)和促进行为改变能力[建立/提高健康促进动机、制订行动计划、设定SMART(specific,measurable,attainable,relevant,time-bound)目标、管理进度及建立问责制][10]。培训包含3次理论(90 min/次)和3次实践，参训护士互相充当彼此的健康教练，模拟开展HC，由心理学专家对其进行考核、评价、指导和优化，显示5名护士均考核合格。

1.2.2.2 开展健康教练技术干预过程 观察组在对照组基础上，由护士充当健康教练开展为期3个月、共计8次的HC。经查阅文献后采纳已经成熟的干预方案[11]：频次为第1个月每周1次；第2个月至出院每2周1次，每次用时15～40 min不等。考虑患者住院周期不等，不足3个月的患者，出院后采用微信视频或电话等形式完成后续健康教练会议。当患者主动退出、病情突然严重或突发其他疾病时则终止干预。为保证干预质量，由研究者和心理学家全程监督，心理学家会在必要时辅助和指导(表1)。

表1 HC干预流程

1.2.3 评价指标 (1)汉密尔顿抑郁量(Hamilton depression scale，HAMD)。采用17条目HAMD[12]评估抑郁严重程度，各条目采用Likert-5级评分法，总分为17～20、20～24和≥24分别为轻度、中度和重度抑郁。量表Cronbach’sα系数为0.88，信效度较好。于入院时由精神科医生测量。(2)自杀风险评估量表(nurses’global assessment of suicide risk,NGASR)。采用15条目NGASR[13]，各条目判断“有”或“无”，总分≤5分、6～8分和9～11分为低、中和高自杀风险，12分以上为极高自杀风险。于入院时由精神科医生测量。(3)体育活动等级量表-3(hysical activity rating scale-3,PARS)。采用梁德清[14]修订的PARS。共包含锻炼强度、锻炼时间和锻炼频率3题，锻炼强度与锻炼频率从1～5等级分别记1～5分；锻炼时间从1～5等级分别记0～4分。总分≤19、20～42、≥43分别为小、中等和大运动量。量表Cronbach’sα系数为0.86，重测信度为0.82[15]。由研究者于入组后和干预结束后第1天使用统一指导语测量并全部回收。(4)微信运动计步。入组后和干预结束后第1周由研究者通过微信好友查看并计算每天的平均步数。(5)患者积极度量表(patient activation measure,PAM)。采用陈士巧[16]修订的PAM，包含4个维度(认为积极参与的重要性、参与的信心及知识、积极的行动和在压力状态下坚持行动)，共13个条目，采用Likert-4级评分法，标准化后总分为0～100分。量表Cronbach’sα系数为0.82，内容效度为0.87，信效度良好。由研究者于入组后和干预结束后第1天使用统一指导语测量并全部回收。(6)体质量指数(body mass index,BMI)。分别于入组后干预结束后连续3天测量患者晨起空腹身高和体重后换算，测量3次后取平均值。

2 结果

2.1 两组患者人口学和疾病相关资料比较 90例患者中，观察组男26例，女19例；平均年龄(38.31±4.77)岁；初中及以下15例，高中/中专23例，大专及以上7例。对照组男24例，女21例；平均年龄(39.09±5.01)岁；初中及以下19例，高中/中专18例，大专及以上8例。两组人口学资料、病程、疾病严重程度、抑郁和自杀风险等方面比较差异均无统计学意义(均P<0.05)。

2.2 两组患者PARS、微信计步、PAM以及BMI比较 见表2～5。观察组PARS、微信计步和PAM均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者干预前后PARS比较[n(%)]

表3 两组患者干预前后微信计步比较(步/d)

表4 两组患者干预前后PAM比较(分，

表5 两组患者干预前后BMI比较

3 讨论

3.1 HC对久坐抑郁症患者体育活动等级和微信计步的影响 研究[17]发现，久坐行为与抑郁症患者死亡率独立相关，体育锻炼是保护因素。本研究发现HC可以增强久坐抑郁症患者体育活动等级，与Williams等[18]研究结果一致。研究[19]表明，HC可授予患者症状管理和行为改变的知识、信念、技能等，由于抑郁症患者抑郁心境明显，难以充分配合替代久坐行为的锻炼方式，因此本研究选择相对简单和容易操作的慢走，这在微信步数提高上可以体现；其次，健康教练通过微信直接审查患者微信步数，这为其监督患者执行情况提供便利途径。此外，健康教练鼓励患者与家人朋友、病友等组建散步小组，这增加患者坚持慢走的动机和自我效能，也提供患者与外界交流的机会，对缓解其抑郁情绪，接纳和融入社会有促进意义。提示今后研究可根据抑郁症特点，优先选择慢走的锻炼方式代替久坐；朋辈监督可能对提高患者坚持锻炼自我效能和改善情绪有益。

3.2 HC对久坐抑郁症患者PAM的影响 抑郁症普遍伴发认知水平下降，对待自身健康通常采用不成熟的应对态度[20]。本研究发现HC可改善患者的PAM(P<0.01)，与其他研究[21]结论一致，说明HC可帮助患者激活其对自身疾病的认知和管理信心。根据三元交互理论[22]，人的内在因素会受到环境和行为的影响，并倾向于自身有益方向。本研究中，健康教练通过强化患者自我管理的动机、纠正错误想法，帮助患者认识到参与自身健康问题管理的重要性，逐步建立疾病管理参与性和信心；此外，健康教练协助患者建立SMART目标，将自我管理行为具体化和可操作化，促进患者实施行动；最后，健康教练审查目标实现情况，对已实现的目标进行积极情感挖掘并肯定和鼓励，建立和维持自我效能，让患者对自身健康负责。

3.3 HC对久坐抑郁症患者BMI的影响 本研究发现干预后抑郁症患者BMI没有降低，可能原因为：本组患者具有久坐不动的生活方式，尽管通过干预其走路步数提升，但由于基线走路步数水平过低，即“地板效应”，因此BMI值没有改变；其次，BMI值由身高和体重共同决定，决定体重的因素除体育锻炼外，还包含饮食甚至药物等，仅仅增加每日走路步数可能对体重影响一般，因此BMI值改变不明显。

3.4 HC在久坐抑郁症患者中的可行性分析 由于抑郁症患者普遍住院时间较长，因此对其开展HC具有良好的时间和空间优势。本研究实施过程中发现，由于疾病特点导致患者沉浸在低落心境或自己的世界中，所以最开始接触时健康教练与患者互动沟通、建立信任关系存在一定困难，今后应用时须注意健康教练应更加耐心或于患者入院一段时间彼此熟悉后再开展HC；其次，患者虽然也会向健康教练主动表达，但是表达内容不多，建议健康教练应注意及时捕捉表达内容并加强询问；此外，建议今后研究纳入患者腰围、血脂等客观指标，并对患者进行长期追踪。