心脏术后患者ICU早期康复锻炼的最佳证据总结

葛伟婷，刘飞跃，姚惠萍

心脏手术创伤大，以及受体外循环、机械通气、镇痛镇静、营养不良等因素影响，患者术后并发症发生率较高。文献报道，心脏术后肺不张发生率为30%～72%[1]，肺部感染发生率2.4%～20%[1-2]，ICU获得性衰弱发生率达25%～100%[3]，严重者甚至引起急性呼吸窘迫综合征和急性肾损伤[2]。鉴于此，心脏术后患者通常需入住ICU观察。早期康复对心脏术后患者意义重大，有利于缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低术后并发症发生率和病死率，改善生理功能和心理功能，提高生活质量[4-5]。目前心脏术后康复主要集中于普通病房、门诊和家庭中，而对ICU患者早期康复的关注度较少。且现有研究中，心脏早期康复锻炼方案差异较大，锻炼时间、强度、频率各有不同。本研究旨在通过检索国内外相关文献，并提取、归纳、总结高质量证据，为ICU心脏术后患者早期康复锻炼的实施提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索Medline、Up To Date、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、JBI循证卫生保健数据库，万方、知网、医脉通数据库，中文检索词为心脏手术、心脏术后，危重症、重症监护室，心脏康复、早期康复、重症康复、快速康复、肺康复、康复锻炼。英文检索词为cardiac surgical procedures，cardiac operation，cardiac surgery；intensive care unit，criticall illness；cardiac rehabilitation，early rehabilitation，rapid rehabilitation。检索时限为建库至2021年6月30日。

1.2文献纳排标准 ①纳入标准：以PIPOST模型为依据，目标人群(Population，P)，心脏术后ICU住院患者。干预措施(Intervention，I)，心脏术后ICU内早期(24～72 h)康复，如运动训练、呼吸训练、心理干预、健康教育等。证据应用的实施者(Professio-nal，P)，临床多学科人员，包括重症和心血管疾病领域的医护人员、康复治疗师、心理咨询师等。结局指标(Outcome，O)，患者早期康复的预后，包括ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间、健康生活质量、病死率、并发症、不良事件、用力肺活量、第一秒用力呼气量等。证据应用场所(Setting，S)，综合ICU、SICU、CCU、重症康复病房。证据类型(Type of Evidence，T)，临床指南(最新版)、专家共识、最佳证据总结、系统评价等。②排除标准：文献质量评价等级低、指南解读、文献不完整、非中英文。

1.3文献质量评价 指南采用指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREEⅡ)[6]进行评价，专家共识及系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)评价工具[7]。由经过循证护理培训的2名研究人员独立完成文献质量评价，若评价结果不一致，邀请本院校循证护理专家进行裁决。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 共检索到1 376篇文献，经查重、阅读文题和摘要后获得36篇文献，阅读全文后获得文献13篇。文献质量评价后剔除1篇C级文献，最终纳入12篇文献，其中3篇指南[8-10]，均来源于Up To Date，主题分别为心脏康复、急性冠状动脉综合征后心脏康复和二级预防、心血管疾病预防及康复；5篇专家共识，2篇[11-12]来源于万方数据库，3篇[13-15]来源于医脉通指南网，主题分别为冠状动脉旁路移植术后心脏康复、中西医结合Ⅰ期心脏康复、基于无创心输出量测量系统的心脏重症康复、经导管主动脉瓣置换术后运动康复；其余4篇[16-19]为系统评价，均来源于PubMed，Ramos等[16]和Chen等[17]的主题均为心脏术后早期康复，Gomes等[18]和Lorscheitter等[19]的主题分别为心脏手术前后吸气肌训练、ICU冠状动脉旁路移植术后患者的呼吸理疗。

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南 指南评分内容包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性6个领域，本研究3篇指南[8-10]所有领域得分均大于60%，评价为A级，均予纳入。

2.2.2专家共识 本研究纳入5篇专家共识，2篇[11-12]中“陈述的结论是不是基于分析的结果”这一条目评价为“不清楚”，其余均为“是”；1篇[13]中“陈述的结论是不是基于分析的结果”为“否”，其余均为“是”；1篇[14]中“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“否”，其余均为“是”；1篇[15]6个条目评价均为“是”。5篇质量整体较高，均予纳入。

2.2.3系统评价 本研究共纳入4篇系统评价。2篇[18-19]质量评价11个条目均为“是”。2篇[16-17]未提及检索词，“检索策略是否恰当”这一条目评价为“不清楚”，其余均为“是”。4篇质量整体较高，均予纳入。

2.3证据总结 本研究首先提取心脏术后患者ICU早期康复的证据并进行分类和归纳，其次根据JBI2014版证据预分级系统结合GRADE证据分级系统确定证据级别，最后在JBI证据FAME结构(证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性)的指导下确定证据的推荐强度[20]。见表1。

3 讨论

3.1基于多学科团队协作理念，为患者提供系统性、全面性的早期康复服务 本研究从组建多学科团队(Multidisciplinary Team，MDT)、康复前评估、制订康复计划、制订心脏早期康复方案、康复过程动态评估、康复后评估、心理干预、健康教育8个方面对心脏术后患者早期康复进行总结，共34条证据。其中1～4条证据提出组建MDT，以及成员构成及资质要求。组建以患者为中心的MDT可融合各学科领域的资源，发挥各专科领域的优势，使患者得到全方位、系统性的康复治疗，以达到最佳锻炼效果。段霞[21]的研究表明，MDT有利于形成规范化康复运动流程，保障患者锻炼过程中的安全，降低心脏术后并发症的发生，减少医疗费用。2018年我国学者对加速康复外科MDT建设提出建议[22]，指出MDT需体现专业的匹配性、整体互补性、信息互动性。团队成员必须经过专业培训，具备各自专业的理论知识，在心脏早期康复方案制订和实施过程中各司其职，既有分工又有合作，相辅相成。且团队成员均具有双重身份，虽属于不同的临床科室，但有共同的工作目标。同时MDT可通过信息化系统加强沟通与互动，相互了解学科发展趋势，从而更好地开展工作。

3.2以护理程序为导向，实施计划性、程序性的心脏早期康复 第5～6条证据指出在康复运动前首先要从各个方面对患者进行系统性评估，从证据内容中可以看出，患者心脏术后早期因其高危管道的留置、血流动力学的波动、镇静镇痛药物的使用等原因，其评估内容更为复杂。第7～8条证据为制订个性化的康复锻炼计划，从而确定将要实施的康复内容。第10～22条证据为心脏术后患者早期康复方案，主要包括呼吸训练和运动训练两个方面。其中呼吸训练包括机械通气期间、脱机拔管前后的功能锻炼，通过对呼气末正压的干预、气道廓清技术、呼吸肌锻炼，改善肺通气与换气功能，减轻呼吸症状。呼吸训练有利于增加气道压力，促进塌陷的肺泡复张，帮助呼吸道分泌物的排出，从而降低肺不张和肺部感染发生率[23]。运动训练包括体位训练、四肢活动、有氧运动。体位训练能使膈肌下移，增加肺泡通气量[24]；四肢活动有利于维持关节活动度，防止肌肉萎缩[25]；有氧运动提高患者运动能力和心肺功能[26-27]。与普通病房心脏康复[28]相比，不同之处在于患者意识尚未清醒即进行康复干预，即使患者接受机械通气治疗，也应在排除禁忌证后尽早实施综合性康复锻炼计划。且心脏术后ICU早期康复训练主要为低强度水平运动，循序渐进，其活动的时间、强度、持续时间应基于患者病情与活动耐受性，不涉及康复后期的力量性运动或抗阻力运动。第23～27条证据分别为康复过程动态评估和康复后评估。动态评估目的为及时识别终止指标，保证患者的安全，避免发生不良事件。康复后评价目标完成情况与康复效果，以便调整锻炼计划。总结以上步骤，心脏术后早期康复始终以护理程序为导向，体现了其计划性、程序性。

表1 心脏术后患者ICU早期康复锻炼的最佳证据总结

3.3心理护理与健康教育需贯穿于整个康复锻炼过程 第28～30条证据总结了心理评估、干预措施和治疗方式。由于疾病的痛苦、医疗环境陌生、产生新的人际关系等因素，患者往往出现一系列复杂心理活动，尤其是ICU的环境增加了焦虑、抑郁和创伤后应激障碍的发生[29]。杨青等[30]的研究发现老年心脏术后患者早期康复的依从性不理想，其身体感受、对不良事件的恐惧、活动方式等可能影响康复依从性。研究表明心理护理有利于降低焦虑和抑郁评分，缓解或释放心脏疾病患者的不良情绪，增强自我效能[31]。第31～34条证据总结了健康教育的内容、方式。有研究指出，健康教育可调动主观能动性和对康复锻炼的积极性，增加患者对康复锻炼的认知水平，提高患者生活自理能力和生活质量[32]。心脏术后患者不仅对其进行早期康复相关知识的教育，而应系统、全面，涵盖各个领域。教育前先充分了解患者的受教育程度、文化背景、生活方式等，根据其需求有针对性地指导，并采取多样化、通俗易懂的教育方式，提高教育质量。心理护理和健康教育需贯穿于整个康复过程，提高锻炼依从性，保证康复有效性。

4 小结

本研究总结关于心脏术后患者ICU住院期间早期康复的最佳证据，包括组建MDT、康复前评估、制订康复计划、心脏早期康复方案、康复过程动态评估、康复后评估、心理干预、健康教育8个方面共34条证据，为临床医护人员制订ICU心脏术后患者早期康复方案提供参考。本研究中最佳证据转化时，需结合我国的医疗文化背景和证据应用场所，根据患者的需求和意愿，考虑证据在我国临床环境中的可行性和适宜性，推动最佳证据的转化实践。