血糖控制不好应尽早用药 生活方式干预是基础治疗

文·郭立新（北京医院国家老年医学中心内分泌科主任、主任医师、中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长）

联合国糖尿病日为每年的11月14日。2021年年初，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》正式发布。这项专门针对老年糖尿病患者的最新指南，为我国老年糖尿病患者的诊治带来了哪些新讯息和新指导？

《指南》建议：对老年患者健康状态综合评估 分级管理

考虑到老年糖尿病患者健康状态个体差异大，建议依托多学科团队对患者健康状态进行综合评估，行分级管理。

具体方法可根据国内老年综合评估量表（中国老年人健康综合功能评价量表、《中国健康老年人标准》评估量表、老年健康功能多维评定量表）对老年糖尿病患者健康状态进行多学科综合评估，包括共病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等。

《指南》建议：老年糖尿病患者生活方式干预是基础治疗

生活方式干预应作为老年糖尿病患者的基础治疗方案，包括营养治疗和运动治疗推荐方案。

营养治疗评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良症状，阻止及延缓并发症的发生发展；老年糖尿病患者肌肉含量较低，应适度增加蛋白质的摄入量，以摄入富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质为主；碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低药物治疗中的低血糖发生风险，同时摄入高膳食纤维的食物，能增加饱腹感，减少血糖波动；应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病营养不良，定期进行营养风险评估，尽早发现并干预，有利于改善患者预后。

运动治疗老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估；指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，避免运动相关低血糖、低血压等事件发生；加强运动前、运动后和运动中的血糖监测，警惕运动过程中低血糖发生，及时停止运动和做出相应处理；鼓励老年患者选择可长期坚持的、合适的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止老年患者跌倒。

《指南》建议：血糖控制仍不达标尽早用药“简约治疗”与“去强化”

生活方式干预后血糖仍不达标的老年2型糖尿病（T2DM）患者应尽早进行药物治疗。药物治疗应遵循“优先选择低血糖风险较低的药物”“选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险”“权衡获益风险比，避免过度治疗”“关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素”4项原则。

非胰岛素药物治疗健康状态综合评定为良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者选用非胰岛素药物治疗。

一级推荐降糖药物的具体建议：二甲双胍、DPP-4i、SGLT-2i。

二级推荐降糖药物的具体建议：GLP-1RA、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类。

三级推荐降糖药物的具体建议：磺脲类、噻唑烷二酮类。

胰岛素治疗针对老年糖尿病患者，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。健康状态综合评定为良好和中等的老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制若仍未达标，可加用胰岛素治疗。

对于高龄、预期寿命短或健康状态差（Group3）的老年糖尿病患者，不建议多针胰岛素治疗；对于非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖尿病患者，应逐步将胰岛素进行减停；对于必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案（尽量减少注射次数；采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素；尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并降低低血糖风险）。

《指南》建议：重视糖尿病患者的并发症关注“ASCVD危险因素”

在日常管理中，应重视对老年糖尿病患者动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的治疗干预。

高血压 控制目标：收缩压＜140毫米汞柱；合并ASCVD，如能耐受，收缩压＜130毫米汞柱；健康状态评估为差＜150毫米汞柱；不建议将收缩压＜120毫米汞柱作为老年糖尿病患者的控制目标。

降压药：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）一线用药，不建议两者联合用药；钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂作为联合备用药。

血脂异常 控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6毫摩尔/升；合并ASCVD，LDL-C＜1.8毫摩尔/升；年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差的患者建议适当放宽LDL-C目标。

降压药：首选他汀类药物，不达标，谨慎加用依折麦布或PCSK9抑制剂；甲状腺球蛋白（TG）＞5.65毫摩尔/升时可应用非诺贝特。

抗血小板治疗不建议常规应用阿司匹林于一级预防；建议低剂量（75～150毫克/天）阿司匹林用于二级预防；年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差的患者应考虑个体化；联合应用质子泵抑制剂可能有助于降低消化道出血风险。

戒烟和体重鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低ASCVD风险。老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体质指数和身体成分。

此外，考虑到老年糖尿病患者多伴发慢性并发症，如糖尿病肾脏病变、相关眼病、神经病变、下肢动脉血管病变（LEAD）和糖尿病足等，建议进行主动筛查，以便早期发现、早期管理。