慢性肾功能衰竭行腹膜透析病人医院感染因素分析

宫 峰，马胜银

慢性肾功能衰竭是肾内科常见的疾病，多种原因可导致肾实质损伤，并呈进行性发展，引起氮质代谢产物失调，水、电解质及酸碱平衡紊乱，对病人的生活质量和日常生活造成影响[1]。随着医疗技术的不断发展，透析治疗成为肾脏替代疗法之一，腹膜透析(PD)具有设备简单、便于操作以及费用较低等优点，逐渐受到临床的采纳，并取得了显著的治疗效果[2]。然而PD治疗可引起机体免疫力下降，肾功能衰竭病人需要长期住院行PD治疗，且多伴随严重贫血、低蛋白血症及营养不良等症状，这导致医院感染发生率一直持续在较高水平，成为影响病人生存率和预后的重要并发症[3-4]。尽管临床文献对于PD医院感染的高危因素进行了深入研究，但不同地区因医疗条件、基础设施配备及医疗水平有所差异，常用的高危因素难以完全适用于本地区。鉴于此，为提高对慢性肾衰竭PD医院感染病原菌及影响因素的认识及诊治水平，本研究对PD病人资料进行了回顾性分析，以便有针对性提出控制管理措施。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2018年1月来医院行PD的慢性肾功能衰竭病人193例临床资料，住院期间发生医院感染病人42例；其中男25例，女17例；年龄35～62岁；透析时间3～19个月；基础疾病：慢性肾小球肾炎14例，高血压肾损害9例，糖尿病肾病7例，狼疮性肾炎5例，其他7例。193例均符合纳入标准：(1)参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]中慢性肾衰竭的诊断标准，PD参照《中国腹膜透析置管指南》[6]中的操作标准；(2)入选病人年龄、性别不限，肝功能正常；(3)所有入选病人在试验前均签署了知情同意书，积极参加本次试验；(4)经我院医学伦理委员会审核通过，符合道德标准；(5)入选病人意识清醒，具有一定的阅读理解能力。排除标准：(1)发病前已存在的高血压、糖尿病及原发性高血压、风湿性心脏瓣膜病；(2)正在参与其他研究过程；(3)血液透析前存在明显潜伏期；(4)意识障碍、精神异常不能正常交流；(4)基础资料不全，不能配合正常检查；如果出现上述1项或以上，均排除。

1.2 研究方法 采集病人血液，参照《全国临床检验操作规程(第3版)》，进行标本常规病原菌培养、分离、检测。采用全自动病原菌鉴定系统(型号：ARIS 2X，购买于北京得利卡生物技术有限公司)，所有培养基均为该公司产品。参照《医院感染诊断标准》以血培养结果为医院感染诊断的最终标准。

建立调查数据表，收集所有行PD的慢性肾功能衰竭病人的基本资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、透析时间、住院时间，是否贫血、是否存在心功能不全、血液透析充分是否充分(标准为肌酐产生率至少125 mmol·kg-1·d-1)、是否应用中心静脉导管(PICC)以及原发疾病等。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验以及logistic回归分析。

2 结果

2.1 PD病人医院感染情况 PD病人中发生医院感染42例，感染发生率为21.76%。以呼吸道感染为主，17例(8.81%)，其次为泌尿道10例(5.18%)、皮肤黏膜7例(3.63%)、腹膜5例(2.59%)、胃肠道2例(1.04%)、血液1例(0.52%)。

2.2 PD感染病人病原菌分布 42例发生医院感染病人送检标本检出病原菌56株，革兰阴性菌44株，占78.57%，革兰阳性菌5株，占8.93%，真菌4株，占7.14%，其他3株，占5.36%(见表1)。

表1 PD感染病人病原菌分布情况

2.3 感染组和未感染组临床资料比较 感染组与未感染组年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用PICC差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 不同临床资料病人感染发生情况比较(n)

续表2

2.4 PD病人发生医院感染的logistic回归分析 以2组之间差异具有统计学意义的年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用PICC为自变量，赋值“1”表示发生，“0”表示未发生，以发生医院感染为应变量进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用PICC是PD病人发生医院感染的独立危险因素(P<0.01)(见表3)。

表3 PD病人发生医院感染的logistic回归分析

3 讨论

医院感染是导致慢性肾衰竭行PD病人死亡的重要原因之一，对病人的生存质量造成极大影响。近年来，随着肾脏疾病发病率不断升高，接受血液透析的病人呈增多趋势，受到诸多方面因素影响，越来越多的病人需要面对医院感染等问题[7]。据报道，医院感染是导致终末期肾衰竭PD病人死亡的第2位原因，仅次于心血管疾病[8]。其临床发生机制十分复杂，透析是一种细胞激活过程，导致机体反复处于应激状态，增加了感染易感性。另外医院是一个多种病原菌聚集的区域，病原菌的含量明显高于其他环境，且病人处于病理状态，机体抵抗能力低下，接受侵入性操作，导致医院感染的发生率更高[9]。因此需要了解PD肾衰竭病人医院感染的病原菌及危险因素，采取针对性干预措施，合理使用抗菌药物。

任何医院感染的发生，均与医疗环境、操作技术、自身抵抗力等多种因素关系密切。本次PD医院感染最常见部位为呼吸道，占8.81%，与报道[10]一致。因为肾衰竭病人自身多合并肺淤血、心功能不全、呼吸道分泌物黏稠及长期卧床等肺部感染诱发因素，均易导致呼吸道感染发生。革兰阴性菌44株，占78.57%，革兰阳性菌5株，占8.93%，真菌4株，占7.14%，其他3株，占5.36%，与既往研究[11]结果一致，致病菌多存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，经呼吸道进入肺内引起病变。据报道正常状态下克雷伯菌不致病，发病与寄主防御功能缺陷及诱发因素有关[12]。说明了行PD的慢性肾功能衰竭病人免疫防御机制低下，为医院感染的发生提供了条件。

从医院感染发生的高危因素来说，行PD的慢性肾衰竭病人更易出现医院感染，其影响因素较多，年龄越高、极易合并严重的基础疾病，生理功能下降，对外界致病菌抵抗能力下降，一定程度增加了发生医院感染的风险[13]。另外血清白蛋白水平低下，机体处于低营养状态，产生的免疫球蛋白含量相对不足，也是医院感染居高不下的重要因素[14]。糖尿病病人本身处于一种代谢紊乱状态，蛋白合成降解加快，导致补体、抗体合成减少，而糖代谢紊乱导致微血管基底膜增厚，抗病原菌的防御分子不能达到作用部位，也是医院感染的原因[15]。

肾性贫血是肾脏疾病透析过程中的合并症之一[16]，虽然血液净化技术得到极大的改善，然而肾性贫血导致组织修复能力减弱，引起致病菌扩散，更容易成为医院感染高危人群。BMI较低的病人多伴营养不良，住院时间延长和长期透析均成为病人医院感染的高危因素[17]。分析原因可能为住院时间越长，医院交叉感染因素增加，如透析次数多、抗菌药物使用时间长、接受其他侵入性操作机会也多，反复透析增加了无菌操作不严格的风险，这些都增加了感染概率。另外PICC属于侵入性操作，置入1～2 d后，微生物开始繁殖，尤其是导管留置时间较长的病人，微生物定植率越高，其发生医院感染的危险较高[18]。

本次发现慢性肾功能衰竭行PD病人医院感染以呼吸道感染和肺炎克雷伯菌较为常见，临床需要对高龄、长时间住院和透析、低蛋白血症、贫血、心功能不全的PD病人进行警惕，预防医院感染的发生。对于慢性肾功能衰竭行PD病人需要早期预防和治疗医院感染，提高生存率及生活质量。