经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的影响因素分析

王爱会，李文杰，牛洪流，赵建军

泌尿系结石的发病率逐年上升，是慢性肾脏病发生发展的危险因素之一，经皮肾镜碎石取石术是临床常用的一种对泌尿系统结石进行碎除的手术治疗方法，与传统的开放性手术方法相比，具有创伤小、恢复快的优势，但术后并发症一直是困扰临床学者的难题[1-2]。炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是由各种感染和非感染性因素引起的全身炎症反应，若治疗和控制不及时，可能发展为多器官功能障碍综合征或严重的脓毒血症，导致病人死亡[3-4]。在临床工作中，及时分析导致经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的危险因素至关重要，有助于尽早预测SIRS的发生，并尽早采取有效预防措施。本研究采用log-binomial 回归模型对经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的影响因素进行回归分析，旨在为临床经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的高危人群的筛选，以及预防工作的有效开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2019年12月在我院行经皮肾镜碎石取石术的、符合纳入及排除标准的80例病人作为研究对象。其中男42例，女38例；年龄25～75岁；体质量指数(body mass index，BMI)14.8～35.9 kg/m2；结石CT值233～1 669 HU。80例受试者根据术后是否发生SIRS分为SIRS组(23例，术后发生SIRS)和对照组(57例，术后未发生SIRS)。SIRS诊断参考文献中的标准[5]。2组性别、年龄、体质量、伴随疾病情况差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组基本资料比较[n；百分率(%)]

纳入标准：进行一期经皮肾镜碎石取石术；年龄≥18岁；临床资料完整。排除标准：术前存在发热(体温>37.3 ℃)或心率过速(心率>90次/分)；合并恶性肿瘤、血液系统疾病；心肾功能不全。

1.2 研究方法 采用专家咨询和文献回顾的方法，筛选影响经皮肾镜碎石取石术后发生SIRS的可疑变量：一般人口学资料(性别、年龄等)和临床资料(同侧结石手术史、术前是否留置双J管、术前尿培养情况、手术时间、取石通道、术后是否输血、结石直径、术后结石残留情况、结石形状等)。资料收集人员均接受培训后进行资料收集工作，资料收集过程中及时审核信息的完整性，及时剔除或填补信息缺失项目。资料收集工作结束后校验数据质量。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、t检验及log-binomial回归模型分析。

2 结果

2.1 经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的单因素分析 单因素log-binomial回归分析结果显示，术前尿培养情况、手术时间、多通道取石、术后输血、结石直径、鹿角形结石均为影响病人经皮肾镜碎石取石术后发生SIRS的影响因素(P<0.01)。术前尿培养阳性、手术时间>60 min、多通道取石、术后输血、结石直径≥50 mm、鹿角形结石的病人，术后发生SIRS的风险较高(P<0.01)(见表2)。

表2 病人经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的单因素log-binomial回归分析[n；百分率(%)]

续表2

2.2 经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的多因素log-binomial回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素log-binomial回归分析，结果显示，术前尿培养阳性的病人经皮肾镜碎石取石术后发生SIRS的风险是术前尿培养阴性病人的2.14倍，手术时间>60 min的病人术后发生SIRS的风险是手术时间≤60 min病人的2.33倍，多通道取石的病人术后发生SIRS的风险是非多通道取石病人的2.85倍，结石直径≥50 mm的病人术后发生SIRS的风险是结石直径<50 mm病人的2.65倍，鹿角形结石的病人术后发生SIRS的风险是其他病人的2.59倍，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 病人经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的多因素log-binomial回归分析

3 讨论

优势比(OR)常用于临床横断面的调查中，对研究指标发生的危险度的估计，通过统计OR值，可以客观的衡量相关因素与观察结局之间的关联强度[6]。然而，当疾病或观察事件的发生率超过10%时，若仍然使用OR值对关联强度进行描述则可能高估相关影响因素与观察结局事件之间的关联性。若要降低这种统计学误差的出现，可应用log-binomial模型[7]，利用PR衡量相关因素与结局事件的关联强度。统计学上，PR值是指暴露组与非暴露组患病概率的比值。本研究中，80例进行经皮肾镜碎石取石术的病人中，发生术后SIRS的病人为23例(28.75%)，符合应用log-binomial模型的条件。因此，笔者在前人研究的基础上，利用log-binomial模型对经皮肾镜碎石取石术后SIRS的PR值进行最大似然估计，结果显示，术前尿培养阳性、手术时间>60 min、多通道取石、结石直径≥50 mm、鹿角形结石均为影响病人经皮肾镜碎石取石术后发生SIRS的危险因素。

尿培养结果是诊断尿路感染的金标准[8]，据统计，尿培养对经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的预测敏感性和特异性分别为52%和62%[9]。但也有学者[10]提出，术前尿培养结果与经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生之间并无明显的相关性。一直以来，尿培养结果是否为经皮肾镜碎石取石术后SIRS的独立影响因素一直备受争议。本研究中，21例尿培养阳性的病人经皮肾镜碎石取石术后SIRS的发生率为52.38%；而59例尿培养阴性的病人中，经皮肾镜碎石取石术后SIRS的发生率仅为20.34%。进一步分析结果显示，存在术前尿培养阳性的病人，经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的风险是尿培养阴性病人的2.14倍(PR=2.14)，差异有统计学意义。说明术前尿培养对经皮肾镜碎石取石术后SIRS的预测具有一定的指导意义。

手术时间延长的同时，也伴随着术中灌洗液及毒素吸收入血的量增加，可导致病人长时间处于低温状态，机体循环符合增加，水电解质平衡紊乱，凝血功能也可能出现障碍，因此经皮肾镜碎石取石术后更容易发生SIRS[11-13]。周少丽等[14]采用logistic多因素回归分析的方法探讨了经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的风险因素，研究结果显示，手术时间≥120 min的病人发生经皮肾镜碎石取石术后SIRS的风险是手术时间≤120 min病人的3倍左右(OR=3.011)。在前期的临床工作中，为了尽量避免手术时间的延长带来的经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的风险，已经尽量缩短了手术时间，因此本研究中主要比较了手术时间>60 min病人与手术时间≤60 min病人的SIRS发生情况，结果显示，在手术时间>60分钟的30例病人中，有43.33%的病人发生了经皮肾镜碎石取石术后SIRS；而手术时间≤60 min的50例病人中，仅有20%的病人发生了经皮肾镜碎石取石术后SIRS。log-binomial回归模型的统计结果也显示，手术时间>60 min的病人经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的风险是手术时间≤60 min钟病人的2.33倍(PR=2.33)，差异有统计学意义。进一步证实了应尽量缩短手术时间的必要性。临床上，如果在手术过程中发现巨大结石或复杂性结石，为了避免手术时间的延长，可根据实际情况考虑进行二期经皮肾镜碎石取石术。

多通道取石虽然可以保证手术的效率，但也加重了对肾脏的损伤[15]，有报道[16]称，经皮肾镜碎石取石术中的多通道取石操作有可能加重了术后SIRS发生的风险。且采用多通道取石的情况往往发生于存在复杂性结石或多发性结石的情况[17]，可延长手术时间，并对肾脏造成较大的损伤，因此可能增加SIRS的发生率。本研究中，存在多通道取石情况的病人，经皮肾镜碎石取石术后SIRS发生的风险是其他病人的2.85倍(PR=2.85)，证实了上述观点。鹿角形结石又称为铸型结石，生长迅速，质地松软，常合并泌尿系梗阻、感染的发生，可导致肾功能损害，因此又被称为“恶性结石病”[18-20]。本研究发现，鹿角形结石的病人术后发生SIRS的风险是其他病人的2.59倍(PR=2.59)，可能是由于鹿角形结石常含有定植细菌的原因，一旦出现以上情况，抗生素的及时使用也难以消除细菌，因此术后感染性并发症的发生率较高。

综上所述，经皮肾镜碎石取石术后SIRS的发生为多种因素综合作用的结果，临床上对于术前尿培养阳性、手术时间>60 min、多通道取石、结石直径≥50 mm、鹿角形结石的病人应提高警惕，术前积极控制感染，术中尽量缩短手术时间，术后严密监控，降低经皮肾镜碎石取石术后SIRS的发生率。