大面积脑梗死患者生活功能转归不良的危险因素分析

施 颖，葛颖超

（1 南通大学附属医院病案室 江苏 南通 226001）

（2 启东市人民医院神经内科 江苏 启东 226200）

大面积脑梗死指的是大脑中动脉主干、皮层支或者颈内动脉主干完全闭塞所导致的脑梗死，伴或不伴大脑后动脉供血区域梗死，占所有缺血性卒中的10%～15%，预后差[1]。脑梗死的面积及部位，以及多种合并症与脑梗死的预后转归密切相关。本文在相关研究患者的基础上，针对350例首发大面积脑梗死患者的病史资料进行全面系统地分析，进一步揭示与大面积脑梗死患者生活功能转归相关的因素。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2017 年1 月—2020 年12 月江苏省启东市人民医院神经内科确诊并均按脑血管病指南规范住院保守治疗的350例首发大面积脑梗死患者。按出院时是否死亡将患者分为存活组和死亡组；按出院时的mRS 评分是否≤3 分将患者分为生活功能转归良好组和生活功能转归不良组，其中生活功能转归不良组包括死亡患者。纳入标准：①梗死灶直径超过3 cm 并累及2 个以上解剖部位者；②梗死面积超过20 cm2并累及2 个以上解剖部位者。本组纳入标准均采用以上诊断标准，与其中的一条相符即可纳入。排除标准：①病史资料不完整；②既往有症状性脑卒中病史；③24 h 内放弃治疗的患者；④行神经外科手术干预的患者。

1.2 方法

资料收集：（1）人口学资料：性别、发病年龄。（2）临床资料：是否合并高血压、首诊收缩压、是否合并糖尿病、首诊GCS 评分、首诊NIHSS 评分、脑梗死病因、出院时mRS 评分。（3）生化资料：首诊随机血糖浓度、首诊血钠浓度。（4）影像学资料：脑梗死体积、是否出现大脑中动脉高密度征。

1.3 观察指标

运用mRS 评分量表评估出院时的生活功能状况：评分范围为0～6 分。0 分表示完全无症状；1 分表示尽管有症状，但是没有明显功能障碍，可以完成所有日常的工作和生活；2 分表示轻度残疾，不能完成病前所有的活动，但不用帮助也能照料自己的日常事务；3 分表示重度残疾，需要部分的帮助，但可以独立行走；4 分表示中重度残疾，不能独立行走，日常的生活需要帮助；5 分表示重度残疾，卧床，大小便失禁，日常的生活完全有赖于他人；6 分表示死亡[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计分析软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验；计量资料呈偏态分布采用中位数和四分位间距[M（Q）]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验；二分类、无序多分类资料两组间比较用Pearson 卡方检验，等级资料两组间比较用非参数Mann-Whitney U 检验。以单因素分析比较筛选出的差异有统计学意义的因素为自变量，并以生活功能转归结局作为因变量进行多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 生活功能转归良好组与生活功能转归不良组间基线数据的比较

生活功能转归良好组与生活功能转归不良组两组基线资料比较提示性别、年龄、合并高血压的比例、首诊收缩压、首诊随机血糖浓度、首诊GCS 评分、出现意识障碍的比例、首诊NIHSS 评分、脑梗死体积、出现大脑中动脉高密度征的比例差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄、合并高血压的比例、首诊收缩压、首诊随机血糖浓度、出现意识障碍的比例、首诊NIHSS 评分、脑梗死体积、出现大脑中动脉高密度征的比例，生活功能转归不良组高于生活功能转归良好组，而男性、首诊GCS 评分则生活功能转归良好组高于生活功能转归不良组。合并糖尿病、首诊随机血钠浓度两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组间一般资料比较[n（%）]

2.2 脑梗死病因对大面积脑梗死生活功能转归的影响

通过Fisher 精确检验（2×C）可发现大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞、其他原因所致的缺血性卒中、不明原因的缺血性卒中等4 种脑梗死病因所导致大面积脑梗死致残率差异有统计学意义（P＜0.001），其中生活功能转归不良组中大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞率均显著高于生活功能转归良好组，见表2。

表2 两组间脑梗死病因比较[n（%）]

2.3 影响大面积脑梗死生活功能转归因素的Logistic 回归分析

利用二分类Logistic 回归分析影响大面积脑梗死生活功能转归的因素，纳入分析的因素包括年龄、性别、首诊收缩压状态、首诊随机血糖状态、首诊意识障碍程度、首诊神经功能缺损程度、脑梗死死程度，是否出现大脑中动脉高密度征（是否需要补充脑梗死病因这个因素）。最终得到的Logistic 模型差异有统计学意义（χ2=83.298，P＜0.001），模型的特异度为64.7%，敏感度为92.6%，阳性预测值为88.4%，阴性预测值为75.0%，并能够正确分类85.4%的研究对象。其中首诊神经功能缺损程度、脑梗死程度、是否出现大脑中动脉高密度征这3 个变量差异有统计学意义（P＜0.05）。在调整其他因素后，首诊神经功能缺损程度为中度卒中和重度卒中患者生活功能不良转归的可能性分别是轻度卒中者的4.23（1.17～21.31）、6.98（1.16～61.33）倍；脑梗死程度为中梗死体积、大梗死体积和超大梗死体积患者生活功能不良转归的可能性分别是小梗死体积患者的1.89（1.01～15.63）、6.35（1.43～37.11）、24.24（2.93～270.10）倍；有大脑中动脉高密度征者死亡转归的可能性是无大脑中动脉高密度征者的3.75（2.02～7.00）倍，见表3。

表3 影响大面积脑梗死生活功能转归因素的Logistic 回归分析

3.讨论

既往研究表明，脑梗死急性期最强的预后因素是脑梗死的严重程度和发病年龄。其他重要的影响脑梗死预后的因素还包括脑梗死的病因、合并症、流行病学因素和脑梗死并发症等。

本文发现存活组的中位发病年龄77.0 岁，四分位间距为14.0 岁，生活功能转归良好组的中位发病年龄76.0 岁，四分位间距为16.0 岁，而生活功能转归不良组的中位发病年龄81.0 岁，四分位间距为6.0 岁，生活功能转归不良组患者发病年龄显著高于生活功能转归良好组患者。并且在存活组中，发病年龄与患者出院时的mRS 评分存在正相关关系（rs=0.220，P=0.009）。年龄增大对脑梗死的致残率、病死率和长期的结果都有重要的负面影响。澳大利亚1 项纳入了43 163例脑梗死患者的前瞻性研究发现年龄≤55 岁的年轻脑梗死患者，其生活功能恢复良好（脑梗死3 个月后mRS ≤2 分）占88.2%，多因素回归分析发现，年龄是独立于卒中严重程度、脑梗死病因、溶栓治疗、性别和卒中并发症的危险因素[3]。高龄是导致大面积脑梗死患者病死的独立因素[1]。原因可能与脏器和系统衰老及功能低下有关。

关于性别差异与脑梗死预后的关系，目前意见并不统一。有些研究发现脑梗死后男性患者比女性患者预后差，其他研究则发现女性患者比男性患者预后差，甚至有些研究并未发现不同性别之间的预后差异[4]。本文生活功能转归良好组中男性的比例显著高于生活功能转归不良组中的男性比例，差异有统计学意义（P=0.019）。

本文中首诊收缩压与大面积脑梗死生活功能转归有关，首诊收缩压升高预示不良转归。并未发现首诊收缩压与大面积脑梗死预后转归存在“U”型关系，可能与样本量不够大，以及纳入的对象均为大面积脑梗死有关。

意识障碍的发生与脑组织广泛受损，脑组织水肿影响脑干网状上行激活系统有关。我们发现首诊有意识障碍的患者预后较差，生活功能转归不良组的患者和相应的对照组相比，其首诊意识障碍发生率较高，意识障碍的严重程度也较重。并且在存活组中，首诊GCS 评分与患者出院时的mRS 评分存在负相关关系（rs=-0.450，P＜0.001）。意识障碍的存在一方面反映了脑梗死的病情重，另一方面也为护理带来困难，卧床并发症的风险也相应提高，这些都可能对脑梗死的预后带来不利影响。

NIHSS 评分是一项综合评定脑卒中神经功能缺损程度的量表。多个研究表明NIHSS 评分是脑梗死预后的良好预测因素[5]。本文结果显示：存活组中位的首诊NIHSS 评分为9.0，四分位间距为11.0，生活功能转归良好组的中位首诊NIHSS 评分为7.0，四分位间距为5.0，而生活功能转归不良组入院时的中位首诊NIHSS 评分为16.0，四分位间距为16.0。并且在存活组中，首诊NIHSS 评分与患者出院时的mRS 评分存在正相关关系（rs=0.543，P＜0.001）。首诊NIHSS 评分较高的大面积脑梗死患者不良转归的可能性大。

糖尿病是脑卒中后死亡或功能恢复不良的重要独立预测因素[6]。本文中首诊随机血糖对大面积脑梗死患者生活功能转归有影响，并且在存活组中与患者出院时mRS 评分成正相关关系（rs=0.196，P=0.020），首诊随机血糖升高预示预后不良转归。血糖升高可以通过无氧酵解引起局部组织的pH 值下降，促进氧化自由基的产生以及增加血脑屏障的通透性，这些神经毒性效应使缺血半暗带中神经元受到损害，从而加重脑水肿。

通过Logistic 回归分析发现脑梗死死体积大、首诊神经功能缺损出现大脑中动脉高密度征都预示大面积脑梗死患者的预后转归不良。研究表明神经影像学显示急性脑梗死体积可能可用于估计脑梗死预后。大脑中动脉高密度征的出现强烈预示预后转归不良，这在2 个Logistic 回归模型中得到了体现。

综上所述，高龄、首诊收缩压升高、首诊随机血糖升高、首诊神经功能缺损严重、大动脉粥样硬化性卒中和心源性脑栓塞所致脑梗死、脑梗死体积大、出现大脑中动脉高密度征都预示大面积脑梗死患者的预后转归不良，当尽早识别治疗。