基于健康相关行为的生态学模式(HPEM)的心脏康复延续护理对冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者的影响

冯莲 梁丹 张双双 隋英丽

烟台市莱阳中心医院心脏重症监护室 265200

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)，主要是指由于冠状动脉粥样硬化后导致心肌缺血缺氧坏死而引发的心脏疾病，是一种高发、病程长且并发症多的心血管疾病〔1〕。CHD中最常见的急症为急性心肌梗死(AMI)，患者发生AMI后会表现为胸骨后剧烈疼痛，若不及时治疗，将会并发心衰、休克、心律失常等严重并发症〔2〕。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术作为AMI的常见治疗方法，随着医疗技术的发展，该技术在临床中已经逐渐成熟。PCI术能够有效改善患者的心肌缺血症状，但该介入术的成功并不意味着患者疾病的康复。基于健康相关行为的生态学模式(Health Promotion Ecological Model，HPEM)认为个体的行为会受到除个体以外，还有社会、文化、组织、社区及物理环境等多方面的影响，因此对患者的护理干预也应该充分考虑诸多方面〔3〕。本次研究将该模式引入到PCI术后患者的心脏康复延续护理工作中，来探究其具体效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究以烟台市莱阳中心医院2019年1～12月收治的PCI患者160例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组各80例。纳入标准：①入选患者均符合WHO制定的“缺血性心脏病诊断标准”〔4〕；②入院后行PCI，无PCI禁忌证；③初次行PCI术，且本次PCI术成功；④年龄18～80周岁；⑤具有一定的认知能力；⑥居住地为城区，能够配合随访；⑦临床资料完整。排除标准〔5〕：①多次行PCI术患者，②预计生存期<1年患者，③既往有精神疾病患者，④存在严重视听障碍、心理障碍和认知障碍患者，⑤合并重要脏器严重功能损害、慢性病危重期或终末期疾病患者，⑥独居患者。本次研究经该院伦理委员会同意，入选患者和家属均签署了研究知情同意书。两组患者性别、年龄、文化程度、血管病变数目、支架数量等一般资料经统计学分析比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法

两组患者住院期间均进行心内科常规护理：(1)保持病室安静、整洁、舒适，每日空气消毒两次，调节室温为22～24℃，湿度为40%～60%，减少人员流动；(2)指导患者卧床休息，疼痛患者应加强疼痛评估，遵医嘱吸氧和应用止痛药物；(3)PCI术后加强心电监护，注意观察患者临床症状；(4)加强对介入术伤口的护理，注意识别和预防PCI术后并发症；(5)指导患者清淡饮食，戒烟酒，逐步进行运动锻炼。试验组患者在出院后在HPEM模式指导下进行心脏康复延续护理，具体实施方法如下：①PCI术后全面评估。以科护士长为组长，选取心内科护师5名、心内科临床医师2名组成心脏康复护理小组。护士负责在患者出院前2 d以HPEM模式为基础从患者个体、社会及物理环境3个方面对其进行全面评估，详细了解患者对自身疾病相关知识的了解度，PCI术后躯体管理和康复知识掌握程度、患者日常生活方式和工作状况、患者心理状态、社会支持度等，并根据评估结果为患者制定个体化的心脏康复延续护理计划。②建立电子档案。在患者出院前2 d，护理人员联合医师向患者讲明心脏延续性康复护理的重要性和建立电子档案的意义，在取得患者同意后，收集患者姓名、性别、年龄、身高、体重、职业、文化程度、家庭状况、生活习惯、联系方式和居住地址等相关信息，同时将患者在住院期间的病历资料、康复现状和出院时的评估结果一起录入电子系统中，制作患者个人电子档案。③医院-社区-家庭三元联动。医院主动联系患者周边社区负责人参加患者PCI术后管理工作，与社区工作人员相互协作分工，将患者个人电子档案和心脏康复延续护理计划转入到社区卫生单位中，形成医院-社区双向联动，邀请社区卫生单位1名康复师、3名社区护士负责对患者的心脏康复指导、社区随访和患者的管理工作。此外，出院前，护理人员还应做好对患者家属健康教育的指导工作，向患者家属详细讲解出院后的注意事项，患者的用药剂量、方法和注意事项，日常生活行为习惯改变，并向家属发放PCI术后护理手册，让患者家属积极参与到患者疾病护理管理工作中来，构建医院-社区-家庭三元联动护理。④心脏康复护理指导。对患者的心脏康复护理以《中国心肌梗死康复程序参考方案》为主要依据，结合患者实际情况制定心脏康复延续护理方案，康复内容须包括中医特色康复运动、生活方式干预、营养干预、用药指导、健康教育、心理干预、社会和工作回归7个程序，其中中医特色康复程序需告知患者术后运动类型，强度，频率、运动禁忌、运动监测等，生活方式干预包括指导患者戒烟、减肥、有效控制血糖、血压、血脂，营养干预包括指导患者正确科学饮食，药物指导包括用药方法、剂量、注意事项、不良反应监测等；心理干预包括术后不良情绪调节、睡眠指导，家庭支持。⑤建立随访机制。通过电话随访、门诊复诊随访和上门随访等方式建立随访机制，电话随访1次/w，20min/次左右，上门随访1次/2 w，与患者提前电话预约。随访任务为对患者整体状况进行全面评估，并与上次随访结果进行比对，对患者心脏康复延续护理进行情况进行评估，评估患者心脏康复7大程序中有哪些缺失和错误行为，给出改进意见。对每次随访内容、随访出现的问题和提出的改进意见进行记录。

1.3 观察指标及评价标准

①疾病自护能力：选用Yamashita〔6〕编制的自我护理能测定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)评估患者出院时和出院2个月后的疾病自护能力。该量表包括4个方面，分别为自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平，共43个条目，每个条目计0～4分，得分越高提示疾病自护能力越强。②用药依从性：采用Morisky用药依从性问卷(Mofisky Medication Adherenee Scale，MMAS)〔7〕调查患者出院2个月后用药依从性。该问卷包括8个条目，1～7条目按是和否计0和1分，第8条目为5级评分，得分<6分为依从性差，>7分为依从性好。③生活质量：选用生活质量综合评定问卷(GQO LI-74)〔8〕评估患者出院时和出院2个月后的生活质量，该量表有4个维度，分别为躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活，共74个条目，每个条目计1～5分，得分越高，提示生活质量越好。研究人员需掌握各项量表的应用方法，向患者发放量表时需讲明研究目的和意义，用统一性语言向患者解释量表内容，指导患者在规定时间内真实填写作答。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疾病自护能力比较

出院时，两组患者疾病自护能力比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者干预2个月后的疾病自护能力明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疾病自护能力比较(分，

2.2 两组患者用药依从性比较

试验组患者干预2个月后的用药依从性明显优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者用药依从性比较〔n(%)〕

2.3 两组患者生活质量比较

出院时两组患者生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者干预2个月后的生活质量评分明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量比较

3 讨论

PCI作为治疗CHD极其有效的方法之一，对改善患者病情和预后具有重要的临床意义，但是支架植入以后仍不能完全避免冠状动脉再狭窄和血栓形成的风险，因此，在成功治疗的基础上，还应该加强对患者术后的干预，尤其是在患者出院后，对于心脏支架的保护和心脏康复护理的干预。CHD大多为老年患者，老年患者的疾病认知、依从性方面都存在较多不足，因此加强对患者出院后的心脏康复延续护理已经成为患者和临床学者共同关注的重点〔9〕。

本次研究基于HPEM模式对PCI术后患者进行了心脏康复延续护理，结果显示，试验组患者干预后疾病自护能力明显优于对照组。刘少辉等〔10〕研究指出，CHD患者自我护理和管理行为水平对自身疾病发展和远期预后具有重要影响，通过提高患者的自我管理水平，能够有效控制患者血脂异常，减少心血管不良事件发生风险。本次研究运用HPEM模式对患者进行延续护理，依据《中国心肌梗死康复程序参考方案》对患者躯体管理、心脏康复、用药、生活、工作和情感等多方面进行了评估和干预，同时联动社区和家庭提高了对患者的疾病支持，鼓励患者更加积极参与到自身疾病护理管理中，从而大大改善了患者的疾病自护能力〔11〕。

CHD患者通常需要长期服药，而研究表明，受多种因素的影响，CHD患者的用药依从性不容乐观，存在较大的个体差异，而不规律的用药往往会导致患者心血管不良事件的再次发生〔12-13〕。本次研究运用HPEM模式对试验组患者进行了心脏康复延续护理后，患者用药依从性明显优于对照组，产生这一结果主要是因为HPEM模式通过个体化、综合性和延续性的护理方案，首先能够明确和及时发现患者用药方面存在的问题，然后通过对患者进行全面评估分析出影响患者用药依从性差的因素，最后通过对患者进行针对性、持续化的干预，以及发挥社区和家属的监督指导作用，来督导患者规律用药，进而促进患者用药依从性的改善。

本次研究结果显示，试验组患者在经过HPEM模式的心脏康复延续护理后，其生活质量改善程度明显优于对照组，这一结果与李君和李寰〔14〕、刘青〔15〕的相关研究结果一致。目前临床中延续性护理在慢性疾病的应用中较多，但护理形式单一、护理内容简单，本次研究通过HPEM模式对患者进行延续性心脏康复护理，充分考虑了患者的个体因素、家庭因素以及社会心理因素，从而从多个维度出发对患者进行护理干预，构建出了医院-社区-家庭三元联动护理模式，有效地利用了护理资源，从而改善了患者的疾病状态，促进了患者健康生活和疾病管理方式的形成，进而促进了患者生活质量的提升。

综上所述，基于HPEM模式对CHDPCI术患者进行心脏康复延续护理，可有效提高患者的疾病自护能力和用药依从性，改善患者的生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突