快速康复外科护理在甲状腺癌根治术患者围术期中的应用效果

张娜

青岛市黄岛区中心医院 266555

甲状腺癌是头颈部较为常见的恶性肿瘤疾病，大致分为四种病理类型，即乳头状癌、髓样癌、滤泡状癌及未分化癌，临床表现为甲状腺内有肿块，表明凹凸不平，质地坚硬而固定〔1〕。近年来，甲状腺癌的发病率呈逐年递增势头，该疾病具有病情发展快、易转移及浸润程度深等特点，多数患者在确诊时已过了甲状腺癌早期，严重影响患者的生命安全和生活质量〔2〕。目前临床一般采取以甲状腺癌根治术为主，以内分泌治疗为辅，并配合放疗和化疗等进行综合治疗，但术后恢复时间长、并发症多及住院时间长等问题，一直是困扰患者术后康复和预后的重要难题〔3〕。随着人们健康观念意识的增强，患者对优质护理服务和快速康复需求不断上升，快速康复外科理念也日渐受到临床广泛应用和重视〔4〕，以加快手术患者术后康复进程，降低术后并发症，提升疾病预后。有关研究显示〔5〕，快速康复外科能够优化患者围术期护理措施，有效降低手术患者术后应激性创伤性反应，提升临床诊疗和护理效果，确保患者术后康复质量，提升术后生活质量。本研究旨在探讨围手术期快速康复外科护理对甲状腺癌根治术患者术后康复及预后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年10月至2019年5月青岛市黄岛区中心医院收治的甲状腺癌根治术患者146例，按照入院先后顺序将其分为对照组和观察组，各73例。纳入标准：经我院确诊为甲状腺癌且行甲状腺癌根治术者；无手术禁忌者且无凝血功能障碍；心肺功能良好，无高血压、糖尿病等合并证；未出现感染情况；意识清晰且语言表达能力良好；自愿参与且签署知情同意书。排除标准：妊娠期或哺乳期妇女；有甲状腺功能亢进者；合并有严重的心、肝、肾等内脏器官质性病变者；有精神疾病史或认知功能障碍者；颈部有既往手术史或放、化疗史；术后出现严重感染、昏迷。观察组男52例，女21例；年龄30～65岁，平均年龄(48.67±8.73)岁；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例。对照组男51例，女22例；年龄31～65岁，平均年龄(48.53±8.79)岁；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例。两组患者性别、年龄及疾病分期等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组患者给予常规围术期护理干预，主要包括：①术前干预：术前健康宣教、术前放松训练，术前饮食指导；②术中干预：术中器材准备、术中患者保暖、术中输液处理；③术后：术后疼痛护理、术后活动指导、术后饮食指导；④出院后干预:随访。

1.2.2观察组 观察组患者给予快速康复外科围手术期护理计划干预，具体措施如下。

1.2.2.1成立快速康复外科(ERAS)护理方案小组 成立由主任医师1名、科护士长1名及责任护士6名成ERAS围手术期护理计划小组，组织护理专家以讲座、视频、组内讨论形式对小组成员进行培训，小组成员熟练掌握ERAS护理方案内容，组员负责对患者进行术前ERAS护理、术中ERAS护理、术后ERAS护理方案制定、实施并改进。通过问卷形式对患者病况评估分析，制定ERAS护理干预方案，同时发放“ERAS护理”书面资料，讲解ERAS护理相关知识，以“一事一会”形式随时对变异情况进行组内交流和讨论，及时处理ERAS护理过程中存在的问题。通过ERAS护理干预，加快患者康复进程。

1.2.2.2ERAS护理方案实施

1.2.2.2.1术前 ERAS护理 ①术前健康教育：采用问卷形式了解患者对疾病及手术相关知识的了解程度，结合患者文化程度及家庭背景对患者宣教，宣教方式为一对多和一对一。一对多宣教采用PPT授课、讲座、视频、健康宣传栏等形式对患者系统讲解疾病相关知识及治疗过程，包括病因、手术治疗方法、检查项目、注意事项、并发症预防和处理、自我监测、护理措施及预后等。一对一辅导责任护士对患者及家属以通俗易懂的语言讲解术前准备、手术过程、术后恢复措施等，提升患者对疾病相关知识及治疗过程的认知程度。②术前心理指导：甲状腺癌患者多数会对病情担忧，甚至出现抑郁、焦虑等不良情绪，责任护士以换位思考的方式了解每个患者的心理情绪，对患者进行一对一疏导，并多向患者讲解治疗成功案例；提醒家属多陪护患者并进行心理疏导；多鼓励患者倾听音乐，减少及消除患者不良情绪，提高患者治愈信心。③术前饮食指导：缩短术前患者禁食水时间，将术前进食时间控制在6 h，禁水时间控制在2 h左右，防止术前出现口渴、饥饿或低血糖状态，导致患者应激能力降低，增加术中不良事件发生情况，术前2 h可遵医嘱给予患者10%葡萄糖注射液200 ml。④术前锻炼指导：正确指导患者进行体位训练、呼吸功能训练，为手术做准备工作。⑤术前皮肤护理：定期对患者颈部皮肤进行清洁，保持局部皮肤干净及卫生，对手术部位进行备皮。

1.2.2.2.2术中 ERAS护理 ①术中体位安置：正确指导患者体位保持仰卧垂头位，抬高背、肩20°，颈部正中位，使手术部位完全暴露。由于该体位会导致患者身体不适。本研究采用渐进式安置法，先适度安置体位，麻醉后再正确摆放体位，同时手术医生要在皮肤缝合前适度恢复体位，减少患者不适。②术中保暖措施：手术室环境护理，将手术室温度控制在22℃～25℃，湿度控制在50%～60%，保持手术室环境安静及舒适；做好患者术中保暖，严密观察患者体温变化，保持术中患者体温控制在36℃以上，一旦出现体温下降情况及时采取控温毯和保温床等加温装置对患者进行复温，减少低体温对患者造成的应激反应，提高治疗效果。②术中输液控制：研究表明，术中过量输液会导致患者胃肠功能延缓恢复，延长肠麻痹时间，同时诱发并发症发生。需要严格限制输液，输液量控制在1 500 ml以下，输液速度控制在3～4 ml/(kg·d)，加快机体恢复，减少并发症发生。

1.2.2.2.2术后 ERAS护理 ①体位指导：待患者麻醉清醒后，将患者头部垫软枕并抬高20°，术后2 h将床头抬高40°，术后4 h将床头抬高60°，术后6 h将床头抬高90°。②饮食护理：术后患者若未出现恶心、呕吐等症状时，可在术后6 h给予温水服用，术后12 h可进行温凉流质食物服用，严禁服用过冷或过热的食物。密切关注患者进食过程中的吞咽情况，避免出现呛咳或激烈咳嗽的情况发生，告知患者术后1～3 d可恢复正常饮食。③活动练习：待麻醉清醒后可指导患者进行床上翻身练习、关节屈伸训练等、术后24 h可指导患者进行下床活动练习，如慢走、下蹲、上下楼梯及坐卧练习等，制定术后活动时间、频次并记录患者活动情况，直至出院，训练应遵循循序渐进原则，以患者不疲劳为度。④导管护理：严格安置和固定各类导管位置，密切观察各类引流液的颜色、量及性质，并予以记录发生异常及时上报。⑤疼痛管理：准确评估患者疼痛程度，依据患者疼痛程度采取止痛措施，止痛过程中联合多种方式(转移患者注意力、中医止痛等)减少药物对患者的副作用。降低患者疼痛后的应激反应。

1.3 观察指标

①应用自制调查问卷对两组患者术后首次下床活动时间、住院时间及治疗费用进行比较。②采用自制调查问卷对两组患者术后并发症发生率进行统计比较，包括切口感染、声音嘶哑、皮肤瘀斑及低钙性抽搐等，总发生率=(切口感染+声音嘶哑+皮肤瘀斑+低钙性抽搐)/总例数×100%。③采用视觉模拟评分法〔6〕(VAS)对两组患者术后疼痛程度进行比较，该量表分值为0～10分，0分表示无疼痛感，1～3分表示轻微疼痛，4～6明显疼痛，但可忍受，7～10分剧烈疼痛，难以忍受。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后康复情况

实施围手术期快速康复外科护理干预后，观察组患者术后首次下床活动时间、住院时间及治疗费用均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后康复情况

2.2 两组患者术后并发症发生情况

实施围手术期快速康复外科护理干预后，观察组患者术后出现切口感染、声音嘶哑、皮肤瘀斑、低钙性抽搐及并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况〔n(%)〕

2.3 两组患者术后疼痛程度情况

实施围手术期快速康复外科护理干预后，观察组患者术后无疼痛感例数显著多于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛程度情况〔n(%)〕

3 讨论

甲状腺的在人体部位及功能均属于较为特殊组织，其位于甲状软骨以下的气道两侧位置，是调节人体体内钙平衡、制造蛋白质及调控能量消耗速度的功能〔7〕，一旦发生病变则需通过手术切除进行治疗。由于甲状腺体内部血管和神经分布十分丰富，解剖结构和位置又相对较为复杂和特殊，若围术期护理不当极易造成术后出血、疼痛或感染等不良并发症的发生〔8〕，延长患者住院时间和康复进程。同时，由于多数患者缺乏对疾病知识的相关认知和理解，术前极易产生焦虑、紧张及害怕等负面情绪〔9〕，严重影响着临床诊疗效果和预后。目前临床常规围手术期护理包括术前指导、协助检查、病房巡视、术前教育、病情监护及出院指导，虽一定程度起到辅助治疗的效果，但护理工作流程缺乏系统性和针对性，实施效果往往达不到最佳。根据有关研究显示〔10〕，甲状腺癌根治术围手术期护理是影响患者疾病康复的主要因素之一。

随着生物-社会-心理医学模式的不断发展，外科手术治疗不仅只注重于疾病消除和恢复健康，同时更关注如何使患者创伤达到最小化和快速康复的目的〔11〕。快速康复外科理念是通过以循证医学为基础的护理实践〔12〕是一种以优围手术期护理流程，减少围手术期对患者生理和心理造成的创伤，进而提升手术治疗效果和康复进程〔13〕。研究显示〔14〕，快速康复外科护理理念是以患者利益需求为主的护理干预手段，包括术前、术中和术后三部分，涉及多个学科领域，以最大程度缩减患者住院治疗时间，加快患者康复进程，促进快速康复的目的。同时，快速康复外科理念也是心理护理的重要组成部分之一，可有效缓解患者围手术期心理不良情绪，增加其心理安全感和信任感，提升其治疗配合程度及自我管理能力。

本研究将围术期快速康复外科护理应用于甲状腺癌根治术患者的护理中，通过术前健康教育、缩短禁食水时间、体位训练、呼吸功能训练及皮肤护理，术中密切配合，术后体位指导、饮食护理、活动练习、导管护理及疼痛管理等一系列围手术期护理干预手段，提升患者疾病认知水平，调节不良心理情绪，降低应激反应，减少不良并发症。结果显示，观察组患者术后首次下床活动时间、住院时间及治疗费用均显著低于对照组，术后出现切口感染、声音嘶哑、皮肤瘀斑、低钙性抽搐及并发症总发生率显著低于对照组；术后无疼痛感例数显著多于对照组。表明围术期快速康复外科护理能够显著减少甲状腺癌根治术患者首次下床活动时间和住院时间，降低治疗费用，缓解术后疼痛，加快术后康复速度，减少不良并发症的发生率，此研究结果与骆钰玺等〔15〕研究结果相一致。

综上所述，围术期快速外科康复护理能够显著提升甲状腺癌根治术患者术后康复效果，降低并发症发生率，提升术后生活质量及预后，值得临床应用和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突