经颈外静脉置入中心静脉导管在乳腺癌术后化疗患者中的应用效果

林鹤 林鹿

吉林省肿瘤医院，长春 130000

化疗是治疗乳腺癌的一种有效手段，特别是作为手术后辅助治疗，静脉给药是其主要的给药途径。乳腺癌化疗需要6～8个疗程，毒副作用大的化疗药物也容易引发各种静脉输液不良事件，其中静脉炎、药物外渗、骨髓抑制、皮肤坏死、中心静脉管路堵塞、脱落是输注化疗药物中最大的安全隐患〔1-3〕。传统的经外周贵要静脉、肘正中静脉、头静脉置入中心静脉导管，可以减少乳腺癌化疗静脉穿刺引发的并发症，但同时，经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)本身也有并发症〔4〕及一定的局限性。如何选择输液通道，在治疗的同时满足日常生活自理需要，是乳腺癌术后化疗需解决的问题。为帮助患者顺利完成化疗，尽量减少PICC的并发症，建立一条好的静脉通道尤为重要。本文主要探讨经颈外静脉置入中心静脉导管进行输液的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择吉林省肿瘤医院2017年3月至2019年1月诊治的乳腺癌术后化疗女性患者60例，纳入标准：符合乳腺癌诊断标准；术后行PICC置管化疗；无置管化疗禁忌证;病情相对稳定,患者及其家属知悉研究内容，具有良好的沟通和表达能力。排除标准：合并严重的重要脏器功能不全者；不耐受静脉置管化疗者；实验室检查患者有明显凝血功能障碍者；患者存在全身感染或其他部位感染;患者及家属无法持续配合。随机分为观察组和对照组各30例。观察组年龄35～64岁，平均(49.3±5.8)岁；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例，均为浸润性导管癌。对照组年龄32～63岁，平均(47.9±6.2)岁；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例，Ⅳ期4例，均为浸润性导管癌。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1材料 两组均采用美国巴德公司生产的末端开口式三向瓣膜式PICC导管，长度60 cm，型号4F。

1.2.2穿刺方法

1.2.2.1对照组 经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉行PICC：①由专科护士置入三向瓣膜式PICC导管。②置管前向患者做好解释工作，并签署知情同意书，穿刺部位为前臂肘上的外周静脉。③协助患者平卧位，健侧手臂外展，与躯干呈90°，肘部外周静脉首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。④准确测量长度，自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间。⑤严格无菌操作，常规皮肤消毒，肝素钠生理盐水浸泡预冲导管。⑥实施静脉穿刺置管。将导管自鞘内送入15～20 cm时嘱患者头转向穿刺侧并尽量靠近锁骨，以防止导管移位。将导管缓慢、匀速推进，修正导管的长度，抽吸回血并注入生理盐水，确定导管是否通畅，固定导管。X线确定导管尖端位置。

1.2.2.2观察组 采用经颈外静脉行PICC置管：①备齐用物，向患者交代注意事项，签订知情同意书。②患者多因肥胖、血管条件不好等原因不能经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉行PICC，或患者为了便于日常活动自己要求经颈外静脉行PICC，故应向患者做好解释工作，消除恐惧紧张心理，以取得患者配合。③体位：患者去枕平卧位，头后仰15°并转向对侧，亦可在肩下垫小枕，使头低肩高，尽量暴露颈外静脉，减少静脉滑动〔5〕。④穿刺点的选择：下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处，穿刺点为颈外静脉外缘，穿刺时避开静脉窦。⑤长度测量：自穿刺点到锁骨中线，再到右胸锁关节至第三肋间隙处，通常左侧颈外静脉置管深度18～20 cm，右侧15～18 cm〔6〕。⑥穿刺过程：严格无菌操作，打开穿刺包，预冲及浸泡导管，常规皮肤消毒，铺洞巾，术者立于患者头侧，助手同时按压下颌角与锁骨中段处，即按压血管方向的上下两端，从近心端向远心端方向用食指或中指指腹来回揉搓此范围，使颈外静脉充盈，注意按压时避开颈动脉窦〔1〕。术者左手拇指、食指分开穿刺点上、下皮肤并固定，右手持穿刺针以15°～20°进针，见回血后，降低穿刺角度，再进针少许，推进导入鞘，轻压导入鞘上方的血管，缓慢从导入鞘撤出穿刺针，并将导管匀速送至预定长度，撤出导入鞘，X线确认导管尖端位置在上腔静脉下1/3处。

1.3 置管后的维护

1.3.1置管健康教育 置管前分别介绍不同穿刺部位置管的目的、优点及可能出现的并发症，重点是并发症出现的早期症状，以便医护人员及时处理。置管后应交代清楚导管留置期间的注意事项，如出现贴膜松脱，穿刺点红肿、局部疼痛、肿胀，导管阻塞等情况均应及时报告医护人员。可以做一些家务，如煮饭、洗碗等。为促进血液循环，置管侧手臂可以做握拳、伸展等柔和运动，严禁游泳、打球、拖地、抱小孩、拄拐杖、托举哑铃或者用置管侧手臂支撑着起床，严禁提2.5 kg以上重物。禁止牵拉导管或随意推送导管。出院时发放宣教单，记录患者置管相关信息，以便到当地有资质的医院维护。

1.3.2置管护理 ①由统一培训的主管护师进行维护。②为病人建立PICC护理档案，详细记录置管时间、导管插入长度、臂围、导管尖端位置、导管外露长度。③冲管，输液前后、输注血液或血制品、输注TPN等高黏滞性药物后必须立即冲管〔7〕。输液结束后用浓度0～10 U/ml的肝素盐水封管。治疗间歇期每7 d冲管一次。④通常，更换可来福头频率为7 d/次，如遇血液残留、破裂等特殊情况需立即更换。⑤换药：在置管后24 h内换药一次，以后透明敷料每周更换1～2次，纱布敷料每2 d更换一次。为防止导管脱出，揭贴膜时应自下而上，观察导管外露刻度及穿刺点有无红肿，分别用碘酒、酒精消毒，消毒后待干，使用10 cm×12 cm无菌透明贴膜，从中间向两边无张力粘贴，使之与皮肤紧密接触，无气泡、褶皱。⑥穿刺点外敷水胶体敷料，防止静脉炎发生。⑦观察穿刺处有无异常，如出现渗血、疼痛、穿刺侧肢体或颈部肿胀应及时处理，必要时行血管彩超鉴定有无静脉血栓。

1.3.3导管加强固定 护理人员在换药时检查导管长度，更换贴膜时沿静脉回流方向撕去贴膜，避免牵拉导管，嘱患者勿大幅度活动手臂〔8〕。颈部活动多、活动范围大，因此，颈部PICC置管患者需注意在贴膜时下颌尽量上抬并转向对侧，便于贴膜后颈部活动。遇到易出汗或肥胖、颈部较短的患者时，单独使用透明敷贴固定容易出现卷边、松开、导管脱出。对于这类患者采用缝合固定的方法，取得了满意效果。严格交接班，每次打针、换药前严格查看导管外露长度，并做好患者的健康教育。

1.4 效果观察

留置期间如出现静脉炎、静脉血栓、导管阻塞、导管脱出等并发症，经治疗无好转者予以拔管。静脉炎判断标准采用美国护理学会静脉输液静脉炎诊断分级标准〔9〕，见表1。

表1 静脉炎诊断分级标准

1.5 统计学方法

运用SPSS 13.0软件进行统计分析。两组间计数资料比较运用χ2检验，计量资料比较运用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管并发症

观察组出现1例静脉炎，患者为Ⅱ级，给予外涂肝素钠软膏，1 w后疼痛消失，未拔管；对照组出现5例静脉炎。静脉血栓：观察组0例，对照组1例；导管脱出：观察组与对照组均为1例；导管堵塞：观察组及对照组均未出现。观察组并发症发生率为6.7%(2例)，对照组为23.3%(7例)，组间比较差异有统计学意义(χ2=3.268，P<0.05)。

2.2 置管留置时间

观察组和对照组导管保留时间在16 w以上的比例分别为96.7%(29例)、80.0%(24例)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.043，P<0.05)，提示颈外静脉置管留置时间更长。

2.3 患者满意度

观察组和对照组患者满意度分别为93.3%(28例)、73.3%(22例)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.32，P<0.05)，观察组患者满意度明显高于对照组。

3 讨论

乳腺癌是我国妇女常见恶性肿瘤之一，手术切除并化疗是治疗乳腺癌的主要方法。化疗药物多数需静脉注射，而乳腺癌患者患肢不能进行静脉输液，且由于化疗药物的渗透压、pH值、刺激性和毒性的特殊性，常对患者血管内膜造成损伤，形成静脉炎，严重药物外渗可引起组织坏死，而健侧肢体难于承受反复多次化疗药物输注。经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉置入中心静脉导管，置管部位需选择乳腺癌术后患者健侧上肢。由于乳腺癌术后患者的特殊性，患侧肢体本身活动受限，健侧肢体置管会给患者带来生活习惯、方式的改变，导致患者更加依赖他人照顾，产生自卑、焦虑、抑郁的心理状态，不利于疾病的恢复。另外，在置管初期，患者会不自觉运用置管侧肢体大量活动，导致静脉炎发生率明显升高。经颈外静脉行PICC置管，在满足治疗需要的同时，可使患者双手活动自如，更有利于术后手臂功能锻炼。出院期间患者可在颈部围上自己喜爱的丝巾，既可增加美感，同时也间接淡化了患者角色，使其充满自信、舒适度高〔10〕。

PICC是一种安全的中心静脉置管技术，已得到广泛应用〔11〕。然而在PICC临床实践中，发现血管细、穿刺鞘粗，有在一定程度上影响PICC。近年来，越来越多学者期望通过颈外静脉行PICC用于乳腺癌术后化疗，原因在于颈外静脉具有粗、直、弹性好等优点，亦是颈部最大的浅静脉，穿刺成功率高〔12-13〕。颈外静脉是颈部最大的静脉，充盈时血管直径最大可达0.8～1.0 cm〔14〕，易暴露，穿刺可在直视下进行；且颈外静脉无重要组织伴行，无损伤动脉、神经、胸膜的可能，是近心静脉，循环干线短〔15〕。本研究结果显示，观察组静脉炎、静脉血栓的发生率均低于对照组，这可能与颈外静脉靠近上腔静脉，所需导管较短，容易送到位，置管期间的组织损伤机会小、安全性高等原因有关。与此同时，经颈外静脉行PICC期间无须扎止血带和变换体位，操作简便，易于置管维护，亦有助于减少静脉炎、静脉血栓发生。

从本研究结果可知，观察组与对照组导管保留时间>16 w的比例差异具有统计学意义。同时，观察组带管期间患者可做简单家务，感觉舒适，患者满意度明显高于对照组。颈外静脉置管不但能减少化疗药物对血管的损伤，又能减少输液反复穿刺给患者造成的痛苦，提高患者满意度〔16〕。值得注意的是，经颈外静脉行PICC过程中，患者需取仰卧体位，注意评估患者颈外静脉情况，需选择粗、直和暴露的血管，严格遵守无菌操作原则，在消毒穿刺部位后，尽可能地使颈外静脉充盈，在确保针头在血管内的情况下再推鞘退针并固定导管〔17-18〕。当然，经颈外静脉行PICC也不可避免地存在一些缺点，如患者颈外静脉有静脉窦的情况下，可能会发生意义；且患者颈部有异物感，在一定程度上导致患者活动受限。但是，经颈外静脉行PICC仍是一条安全的中心静脉置管新途径，亦是其他途径置入PICC或血管移位导致置入失败的一种补救方法，在避免导管浪费方面也具有优势，在乳腺癌术后化疗领域具有广阔的应用前景。

综上所述，乳腺癌术后化疗患者经颈外静脉行PICC，留置时间长，并发症少，携带方便，减轻了患者的痛苦，改善其生活质量，增加治疗信心，满意度高，是乳腺癌术后化疗患者理想的输液途径。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突