CYP3A5和COQ基因多态性对他汀类药物导致肌病病人的影响

刘 扬，宋翠云，赵正阳，侯丽艳

他汀类药物是血脂异常病人中广泛使用的药物，血脂异常是冠心病的主要危险因素之一[1]。有研究显示，氧化应激、线粒体功能异常和肌肉钙稳态失衡导致肌肉副作用(如肌痛、肌炎、横纹肌溶解、肌肉无力和肌肉痉挛)是他汀类药物停药的常见原因[2-4]。有研究表明，遗传影响某些他汀类药物引起的肌病[4]。他汀类药物药代动力学中具有潜在作用的候选基因包括有机阴离子转运蛋白家族(SLCO)、细胞色素P450家族(CYP3A4、CYP3A5和CYP3C9)及三磷酸腺苷结合盒家族(ABCB1、ABCC2和ABCG2)，这些基因中的单核苷酸多态性可能影响他汀类药物的转运和代谢，最终影响药物的药代动力学，从而增加全身和器官暴露，引起肌病[5]。分析他汀类药物的药物遗传学影响对建立这些药物的药代动力学、功效和耐受性是必要的。本研究旨在分析他汀类药物引起肌病与病人CYP3A5＊3 T>C(rs776746)、COQ G>C(rs4693075)和有机阴离子转运蛋白1B1(SLCO1B1 T)>C(rs4149056)基因多态性的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入267例接受阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治疗的病人，年龄32～90岁，平均62.22岁；女95例，男172例。排除标准：合并肝功能不全的病人；严重血液系统、肾脏、肝脏疾病或恶性疾病；甲状腺功能减退；维生素D缺乏症，可能与他汀类药物相互作用的药物；入组前7 d内发生重大出血事件的病人；使用口服抗凝剂。根据他汀类药物治疗后是否发生肌病分为肌病组和耐受组。入组时记录他汀类药物引起肌病的轻度或中度症状，包括疲劳、肌肉疼痛、肌肉压痛、肌肉无力、夜间痉挛和肌腱疼痛。将血清肌酸激酶(CK)水平超过正常值5倍的病人作为肌病组[6]，其余无症状和CK水平正常的病人作为耐受组。

1.2 基因分析 收集全血样品于乙二胺四乙酸中，使用标准有机苯酚-氯仿程序进行基因组DNA提取，之后使用NanoDrop仪器进行质量评估(Thermo Fisher Scientific)。从Ensembl在线数据库中检索到CYP3A5＊3(rs776746)、COQ(rs4693075)和SLCO1B1(rs4149056)的参考基因组序列。使用Primer 3 设计目标特异性引物对，使用聚合酶链式反应(PCR)方法确定基因型多态性。使用以下引物对对多态性进行PCR扩增。CYP3A5＊3 c.6986A>G(rs776746)：正向引物5′-TCACGTCGGGATCTGTGAT-3′；反向引物5′-GACTGTGGAGTGCTGTGGAG-3′。SLCO1B1(rs4149056)Val174Ala：正向引物5′-CTTCATCTTCCGCCATGATT-3′；反向引物5′-GATCCCAGGGTAAAGCCAAT-3′。COQ rs4693075：正向引物5′-CGTTGTACTGCAATGACCTGTT-3′；反向引物5′-TCCGGCACTTACTTATTTCAG-3′。扩增的PCR条件：94 ℃条件下初始变性5 min；之后进行38个循环，94 ℃ 30 s，52.2 ℃30 s和72 ℃ 30 s延伸，72 ℃延长10 min。

在10 μL反应混合物中进行PCR，该反应混合物包括0.15 μL的每种引物(10 pmol/μL)，5 μL的Takara EmeraldAmp GT PCR预混液，2 μL的DNA模板(50 ng/μL)和2.8 μL双蒸馏水在热循环仪(Eppendorf)中进行。对扩增的PCR片段进行2%琼脂糖凝胶电泳的定性检查，根据说明，使用ABI Prism 3730xl基因分析仪(Applied Biosystems)上的BigDye终止循环测序反应准备试剂盒3.1版(Applied Biosystems)对扩增子进行测序。使用FinchTV软件用肉眼观察测序色谱图，并记录基因型信息。

2 结 果

2.1 不同性别临床资料比较 糖尿病、高血压病人占比分别为67.42%和79.03%，159例(59.55%)病人使用瑞舒伐他汀，108例(40.45%)病人使用阿托伐他汀。关于他汀类药物的剂量，大多数病人每日服用10 mg阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，其中50例(18.73%)病人发生肌病。详见表1。

表1 不同性别临床资料比较

2.2 肌病组和耐受组CYP3A5＊3、COQ和SLCO1B1基因型和等位基因频率分布 CYP3A5＊3、COQ和SLCO1B1等位基因和基因型频率分布符合Hardy-Weinberg平衡(P>0.05)。CYP3A5＊3、COQ和COQ多态性的遗传数据根据他汀类药物是否引起的肌病进行分组。肌病组和耐受组CYP3A5＊3基因多态性基因型分布差异有统计学意义[TT+TC与CC，OR=2.093，95%CI(1.124，3.898)，P=0.023]。肌病组和耐受组COQ基因多态性基因型分布差异无统计学意义[GG+GC与CC，OR=0.961，95%CI(0.519，1.778)，P=1.000；GG与GC+GC，OR=1.503，95%CI(0.427，5.292)，P=0.590]。纯合子野生基因型SLCO1B1(rs4149056)多态性基因型频率为93.63%，杂合子个体基因型频率为6.37%，未观察到纯合突变体。肌病组和耐受组SLCO1B1等位基因分离和基因型频率差异无统计学意义[TT与TC+TC，OR=1.365，95%CI(0.425，4.376)，P=0.747]和等位基因[T与C，OR=1.349，95%CI(0.431，4.229)，P=0.751]。详见表2。

表2 肌病组和耐受组CYP3A5＊3、COQ和SLCO1B1基因型和等位基因频率分布

2.3 瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗的肌病组和耐受组CYP3A5＊3、COQ和SLCO1B1基因型和等位基因频率分布 接受他汀类药物治疗的267例病人中，50例(18.73%)患有肌病，其中28例(56.00%)接受瑞舒伐他汀治疗，22例(44.00%)接受阿托伐他汀治疗，对CYP3A5＊3，COQ和SLCO1B1等位基因和基因型频率数据进行分层以发现多态性对他汀类药物引起的肌病的影响，结果提示与瑞舒伐他汀或阿托伐他汀均无关。详见表3、表4。

表3 阿托伐他汀治疗的肌病组和耐受组CYP3A5＊3、COQ和SLCO1B1基因型和等位基因频率分布

表4 瑞舒伐他汀治疗的肌病组和耐受组CYP3A5＊3、COQ和SLCO1B1基因型和等位基因频率分布

3 讨 论

已有关于他汀类药物代谢相关基因多态性与疗效和安全性关系的研究报道[7]，然而，关于遗传学对他汀类药物引起肌病的影响研究报道较少。有研究表明，肌病相关症状包括肌肉无力、肌痛和威胁生命的横纹肌溶解，常发生于他汀类药物治疗数月后或数年后[2]。多项研究显示，使用他汀类药物病人中10%～25%发生与他汀相关的肌肉症状，引起的严重肌肉症状较少，占0.1%～0.5%[4，8]。本研究中，他汀类药物引起肌病病人的病人占18.73%，发生肌病可能是由于长期接受阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治疗病人所致。可见，即使较低剂量阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治疗可出现与肌病相关的症状。江岳鑫等[9]分析了160例他汀类药物所致肌病病人的相关不良反应，横纹肌溶解症占比33.75%，一般程度肌病占比66.25%。遗传多态性认为是影响他汀类药物吸收、体内转运代谢的潜在原因，最终导致他汀类药物引起的肌病[10]。

有研究显示，SLCO1B1 521C携带者的他汀类药物暴露增加，肌病风险增加[11]。通过遗传单倍型标志物进行他汀类药物的安全性和有效性遗传学研究表明，复合不良事件与SLCO1B1＊5基因型和女性相关[12]。有研究显示，SLCO1B1 T>C等位基因携带者TC基因型患病风险是TT纯合子的4.5倍，CC患病风险是TT纯合子的16.9倍，C等位基因变异占肌病病例的60%以上[11]。多数研究显示，SLCO1B1与阿托伐他汀引起肌病无关[12-13]，有研究显示两者呈正相关[14]，提示SLCO1B1变异在阿托伐他汀治疗中可能不重要。本研究中，SLCO1B1(rs4149056)多态性的纯合野生TT基因型基因型频率为93.63%，杂合TC基因型频率为6.37%，未观察到纯合的CC基因型。肌病组和耐受组SLCO1B1等位基因和基因型频率比较差异无统计学意义(P>0.05)。接受阿托伐他汀治疗的病人中，观察到肌病组不存在纯合CC变体，TC为18.18%，耐受组TC为4.65%，未发现与阿托伐他汀引起的肌病有关。

细胞色素P450 3A(CYP3A)亚家族成员是参与阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀代谢的重要药物代谢酶[5]。常见且研究较多的CYP3A5多态性是CYP3A5＊3(rs776746)等位基因功能丧失[15]。纯合子CYP3A5＊3携带者表现出较高的血清CK水平和阿托伐他汀引起的肌肉损伤程度，与辛伐他汀疗效或耐受性无关[15]。本研究中，患有肌病且CYP3A5＊3阳性病人比例为52.00%，耐受组为34.10%，提示患有肌病病人的CYP3A5＊3高于耐受病人。一项研究发现，CYP3A4＊1B和CYP3A5＊3C与辛伐他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇水平无关[16]。本研究未发现阿托伐他汀引起的肌病与CYP3A5、COQ和SLCO1B1遗传变异之间存在联系，而瑞舒伐他汀引起肌病与COQ和SLCO1B1遗传变异之间无显著联系。

一项针对76例病人肌肉不耐受的观察性病例对照研究表明，瑞舒伐他汀治疗不耐受与COQ2基因rs4693075多态性显著相关[17]。有研究显示，评估了793例病人(其中377例患有肌痛，416例未患肌痛)的31个候选基因，发现肌痛与COQ2(rs4693570)显著相关[18]。本研究中，隐性和显性模型中，肌病组和耐受组之间COQ多态性差异均无统计学意义。本研究局限性在于样本量有限，且仅包括接受阿托伐他汀或瑞舒伐他汀慢性治疗的病人，有必要增加样本量和接受他汀类药物治疗的血脂异常病人进一步研究，并定期随访评估他汀类药物引起的肌病与基因型关系。

综上所述，CYP3A5基因纯合子非表达基因型与肌病有关，未发现CYP3A5、COQ和SLCO1B1遗传变异与阿托伐他汀或瑞舒伐他汀引起的肌病之间存在关联。