起搏器导线绝缘层破损表现及初步处理与随访*

金鄂 周梦桥 郑萍 罗京霞 何友琴 王丽辉 曾真

自永久心脏起搏器植入治疗应用于临床，明显提高了患者的生活质量和存活率。随着植入量不断增多，随访管理日益重要，以适时了解起搏器的工作状态，及时发现和解决问题[1]。笔者总结在程控随访中发现的10例导线绝缘层破损病例，运用程控检查、动态心电图监测[2]，结合患者临床表现，通过调整起搏器参数进行初步处理，并跟踪随访保证患者安全、以增加患者获益，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

回顾性分析2014年1月至2021年7月在荆门市第一人民医院心功能科建档随访的心脏起搏器植入患者共712例，其中646例行动态心电图监测起搏器功能，发现与导线绝缘层破损相关的病例10例。与导线绝缘层破损相关病例纳入标准：X 线检查证实导线绝缘层破损(图1)。出现异常时间在植入起搏器后0.25～102个月，平均(63.73±36.64)个月。1例植入7天后程控检测示导线报警，其余9例发现异常时植入时间在2～10年不等，平均植入时间(82.78±46.12)个月。10例年龄在60～83岁，平均(68±7.64)岁，其中男性7例、女性3例。植入起搏器的病因：病窦综合征3例，Ⅲ度房室传导阻滞5例，心房颤动伴长间歇1 例，血管迷走性晕厥1例。单腔起搏器VVI(R)4 例，双腔起搏器DDD(R)6例。10例破损导线均为翼状、心室双极导线，其中6例为ST Jude Medical 1646T 系列导线，4例为Medtronic CapSure Sense系列4074导线。

图1 患者的X 线胸片

1.2 方法

1.2.1 程控检查 常规随访(植入术后1周及1、3、6、12个月检测各项参数，以后每半年至1年随访1次，接近电池耗竭则缩短随访时间)，患者不适时就诊随访。出院时建立随访档案(包含基本信息、病史资料、程控资料等)。统计导线阻抗异常的病例，分析并建立数据库。

1.2.2 动态心电图监测 发现阻抗异常的患者行动态心电图监测，分析起搏器功能在动态心电图中的表现、规律、特征。

1.2.3 参数调整 根据动态心电图诊断，结合临床表现、程控检测、腔内图综合分析，精准指导参数调整。

1.2.4 X 线检查 了解起搏导线影像学表现。

1.2.5 跟踪监测 跟踪随访临床表现、动态心电图、程控检测、X 线检查，动态调整参数，必要时与临床医师沟通处理。

2 结果

2.1 随访原因

4例患者因间断胸闷、头晕、黑矇就诊，1例因左胸壁明显搏动感就诊，其余5例为常规随访时发现(其中1例因间断头昏误诊为脑血管疾病)。

2.2 程控检测参数

2.2.1 导线阻抗 10例患者均有阻抗异常，有9例初始即表现为阻抗降低，另外1例双极状态下阻抗增高(3 186Ω)，改为单极后阻抗正常(425Ω)，3个月后随访阻抗降为345Ω。10例在起搏极性为单极的状态下阻抗为(275.1±92.60)Ω，其中有7例在随访中程控仪显示导线报警。

2.2.2 感知参数 发现异常时，10例导线感知极性均为双极。检测中，有5例表现为心室起搏器依赖未测出感知值。有3例在双极时未测出感知值，更改为单极后感知恢复。5例单极状态下心室感知值为4.7～6.5 m V。

2.2.3 起搏参数 发现异常时，6例导线起搏极性为单极，4例为双极。心室起搏阈值与电极极性有关，有3例起搏极性为双极时阈值异常增高(≥3.25 V/0.4 ms)，单极状态下10例起搏阈值为0.5～1.25 V/0.4 ms，平均值(0.775±0.23)V/0.4 ms。其中1例随访2年后，因导线损坏进展，阈值升高至＞4.5 V/0.4 ms，其余9例随访中阈值无明显变化。

2.2.4 腔内图 ①错误诊断心电事件：4例因心室过感知错误诊断室性早搏、室性心动过速、心室高频事件，部分不恰当启动室性早搏后反应、非竞争性心房起搏、噪声反转等特殊功能(图2A、B)，有2例显示T波过感知。②感知、起搏比例不准确：心室过感知致心室感知比例增加、起搏比例相对下降；心室感知不良致起搏比例增加、感知比例相对下降。③1例显示ER 波感知不良，建议关闭自动阈值测试功能。

图2 心室感知异常的腔内图

2.3 动态心电图表现

10例患者均有间歇性过感知(其中2例为单纯过感知)，8例合并间歇性感知不良，6例合并间歇性起搏不良。1例随访2年后，因导线损坏程度加重，进展为持续感知、起搏不良。

2.3.1 过感知表现 ①心室起搏脉冲被抑制：9例出现长RR 间期，最长7.5 s(图3)，平均(2.82±1.86)s。②心房起搏脉冲延迟发放：2例因计时周期被重整出现长心房起搏间期，最长4.0 s(图4)。③特殊功能异常运行：6例因过感知不恰当启动心室安全备用(图4)、室性早搏后反应、非竞争性心房起搏、噪声反转等特殊功能。

图3 动态心电图表现为P波后无心室起搏脉冲和QRS波

图4 动态心电图表现为长心房起搏间期和长RR 间期

2.3.2 感知不良表现 ①心室起搏脉冲发放增加：8例心室起搏比例升高，如心室起搏脉冲落于自身QRS波中或QRS波后，在心室不应期内成无效脉冲，落于不应期外可致插入性人工室性早搏、形成竞争心律或致窦性周期重整出现心律不齐(图5)。②自动阈值测试功能运行异常：3例因ER 感知不良出现自动阈值测试运行异常心电图表现(图6)。

图5 动态心电图表现为起搏脉冲与窦性下传的QRS波无关

图6 心电图表现为起搏的QRS波上有一个固定间期的起搏脉冲

2.3.3 起搏不良表现 ①心室起搏脉冲后无起搏QRS波：5例出现长RR 间期，最长3.1 s(图7)，平均值(2.42±0.61)s；1例因房室传导良好，未影响正常RR 间期。②逸搏、逸搏心律：3例出现交界性逸搏、交界性逸搏心律(图8)、室性逸搏。

图7 动态心电图表现为心室起搏脉冲后无QRS波

图8 动态心电图表现为心室起搏脉冲后无QRS波

2.4 绝缘层破损位置

10例导线破损患者，急性期1例，发生在脉冲发生器附近(图1A)，分析与导线安置固定相关；慢性期9例，破损位置均在锁骨下(图1B、C)，可能与锁骨下结构的挤压、摩擦有关。

2.5 处理与随访

10例患者初步处理均将心室导线极性由双极改为单极。2例单纯过感知患者同时降低了心室感知灵敏度，1例随访6年余，导线阻抗由232Ω 降至＜200Ω，另1例随访4年余，导线阻抗由375Ω 降至＜200Ω，每年动态心电图监测起搏心电图均无异常，有少量房性心律失常。有3例随访中偶见过感知，适当降低心室感知灵敏度，患者无不适。

6例间歇起搏不良患者，有4例更改极性为单极后，起搏功能完全恢复正常；有1例在随访中，偶见起搏不良，升高起搏电压后无异常；1例病窦综合征患者因心室导线损坏程度加重(图1C)，随访2年后，由起搏功能正常进展为持续起搏不良及感知不良，将模式由DDD 更改为AAI，废弃了心室导线功能。

3例因自动阈值测试功能运行异常致单极高电压起搏出现植入部位胸壁剧烈搏动感，关闭自动阈值测试功能，适当降低输出电压后症状缓解。1例因ER 波感知不良，关闭自动阈值测试功能。3 例因单极高电压(≥5 V/1 ms)测试导线阻抗出现植入部位每3 h跳动3次(此功能不能关闭)，2例有漏电相关症状(左侧位时植入部位有跳动感，右侧位和平卧位时减轻或消失)，患者表示可以耐受，暂时未处理。有2例患者随访中一直无不适症状。

3 讨论

随着起搏技术的快速发展，起搏器植入数量增加，定期随访是治疗过程中的重要环节，因导线异常致患者不适在随访中也较为常见。笔者共发现11例导线绝缘层破损患者，急性期2例，1例损伤位置在导线尾部，已于植入6天后更换(未纳入研究)，1例发生在脉冲发生器附近，分析与导线安置固定相关；慢性期9例，破损位置均在锁骨下。导线外绝缘层是表面光滑的聚安酯[3]，能减少摩擦，容易操纵。内绝缘层是硅树脂，能提高材料的稳定性，以维持导线长期完整性，通常破损的是聚安酯外绝缘层。导线的使用寿命一般是20～30年[4－5]，在锁骨下易于破损，可能与锁骨下结构的挤压、摩擦有关。当上肢活动时，锁骨和第一肋骨摩擦导线，产生了“修剪样”作用，最终导致破裂损伤[6]。

绝缘层破损后导体和组织接触产生短路会引起阻抗降低[7]。本研究9例患者导线阻抗明显降低，1例在破损初期双极状态下阻抗明显升高(3 186Ω)，改为单极后阻抗正常(425Ω)，3个月后随访阻抗降为345Ω。

绝缘层破损后两个导体断续接触，可产生瞬时电压致过感知。如果持续接触，在远端导体间形成短路，电流无法抵达电极可致夺获失败和低感知[8]。但导线故障不是持续存在，只有断端间断接触或破损的绝缘层暴露时才会导致导线功能障碍。本研究中10例患者均出现间歇过感知，8例合并间歇感知不良，6例合并间歇起搏不良。有1例因导线损坏逐渐加重致导体断裂，2年后进展为持续感知、起搏不良。

导线破损早期，部分患者感知、起搏异常仅表现在体位改变或植入侧肢体活动时，静息心电图、程控检测、X 线检查并无明显阳性表现，动态心电图可能是唯一早期发现导线异常的检查方法[2]。同时通过动态心电图与腔内图同步对比分析，可鉴别诊断心律失常，并详细记录因感知异常致特殊功能不恰当运行所致复杂心电图表现，明确诊断过感知致不恰当模式转换、反复触发心室安全起搏、噪声反转，错误计数室性早搏和室性心动过速引起一系列室性早搏后反应(不恰当诊断不应期内心房感知、激活非竞争性心房起搏功能等)等。本研究发现，患者不适症状主要与心室停搏、特殊功能不恰当运行及绝缘层破损后漏电相关。心室停搏时间取决于患者是否依赖起搏器及有无逸搏心律。感知异常时可致特殊功能异常运行。通过动态心电图定期跟踪监测，可协助分析不适原因、评估风险性、精准指导参数动态调整，并评价调整后效果。

本研究10例患者发现导线绝缘层破损后，初步处理将心室导线极性由双极调为单极[9]，10例导线均暂时恢复功能。对症调整参数后，患者大部分症状缓解或减轻。尽管程控处理可以暂时解决问题，但是更换导线才能根本解决问题。临床医师可以选择择期更换故障导线，而不必急诊手术。随着持续磨损，患者可能会出现新的异常表现，本研究运用动态心电图定期监测异常起搏导线功能状态，结合患者临床表现、程控检测综合分析，精准指导参数个性化动态调整，在保证安全的前提下适当延长了导线使用年限，增加了患者获益。