肾移植病人腹泻危险因素及护理研究进展

唐 艳，邱 涛，李金珂，万子洁

武汉大学人民医院，湖北 430060

肾移植是目前治疗终末期肾病的最佳方法。世界卫生组织全球器官捐献与移植数据显示，截至2017 年，全球范围内共开展了77 319 例肾移植手术，其中中国肾移植手术10 793 例，占13.95%，居世界第2 位[1]。肾移植手术极大地改善了终末期肾病病人的生活质量，术后为预防排斥反应及感染，需终身服用免疫抑制剂以及较长时间的抗菌药物，病人抵抗力低，易发生机会性感染，部分病人肠道被各种微生物侵袭，引起一系列胃肠道症状，其中以腹泻最为常见[2]。肾移植术后腹泻发生率为13%～53%[3-4]。国内单中心1 份长达6 年的报告指出，肾移植术后腹泻发生率高达23%，围术期腹泻发生率为25%～92%[5-7]。肾移植术后腹泻不仅会导致病人水、电解质紊乱，营养吸收障碍，出现贫血、营养不良等情况，还会导致免疫抑制剂血药浓度不稳定以及频繁调整药物剂量，进而影响病人用药依从性，增加排斥反应，严重腹泻还会导致移植肾失功及病人死亡[4]。鉴于此，本研究回顾国内外相关研究文献，对肾移植病人术后腹泻的危险因素以及护理研究进展进行综述，以期为肾移植病人腹泻护理提供依据。

1 肾移植病人腹泻的诊断与分类

目前，肾移植病人腹泻的诊断尚缺乏统一标准，肾移植术后病人排便次数超过每日3 次，或排便量大于200 g（200 mL），且粪便稀薄、水分增加即可诊断为腹泻[8]。病人临床表现为排便次数增多、粪便水分增加，或带有黏液、脓血或未消化的食物残渣等。肾移植病人腹泻分类：按病程可以分为急性腹泻和慢性腹泻；按病情可以分为轻型、中型和重型腹泻；按病理、生理可以分为渗透性、分泌性、渗出型、吸收不良性以及运动性腹泻；按病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻。其中感染性腹泻包括细菌、真菌、病毒以及寄生虫感染性腹泻；非感染性腹泻包括抗生素相关性腹泻、免疫抑制剂相关性腹泻以及肠道菌群失调导致的腹泻，临床主要根据病因进行分类[9]。

2 肾移植病人腹泻的原因

腹泻致病因素很多，肾移植病人最常见的腹泻原因包括感染因素、药物因素、肠道菌群失调以及其他因素。

2.1 感染相关性腹泻 2013 年我国对感染性腹泻的定义是：由细菌、病毒、寄生虫和真菌等病原体引起的腹泻[10]。美国一项进行了18 个月的回顾性研究分析结果显示肾移植病人腹泻的主要病因包括艰难梭菌感染、诺如病毒感染和巨细胞病毒胃肠道感染[11]。有研究显示，50%的病人腹泻由巨细胞病毒引起[12]。引起腹泻的常见寄生虫有溶组织阿米巴、隐孢子虫、等孢子虫、血吸虫以及鞭虫等。

2.2 抗生素相关性腹泻 指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的腹泻，是最常见的医源性腹泻。腹泻是大多数抗生素的不良反应之一[13-14]，免疫力降低是抗生素相关性腹泻的危险因素之一[15]。肾移植术后病人为治疗和预防感染，会在一定时间内应用广谱抗生素，一旦发生某种特殊病原体感染，需加用其他抗生素，非敏感性细菌失去制约大量繁殖，进而发展成为一种新的致病菌，导致腹泻。研究表明，大多数抗生素会引发抗生素相关性腹泻，治疗以青霉素、阿奇霉素及头孢菌素类抗菌药物为主。长期使用第3 代头孢菌素及其他抗菌药物联用的病人中抗生素相关性腹泻的发生率为50%以上[16]。

2.3 免疫抑制药物相关性腹泻 肾移植术后需要终身服用免疫抑制剂，目前国内外常用的免疫抑制维持治疗方案是以钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitors，CNI）为基础的三联免疫抑制方案[17]，一线三联抗排异方案为霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）、他克莫司（FK506）联合糖皮质激素[18]。肾移植术后腹泻主要病因是术后长期服用免疫抑制药物导致的腹泻[4]。2019年美国移植传染病学会制定的《实体器官移植受者腹泻的诊断与治疗》中指出，所有的免疫抑制剂均可能导致腹泻。国外文献报道，由免疫抑制药导致的腹泻发生率为9%～33%[19]；国内研究显示，肾移植术后免疫抑制药物诱导的腹泻发生率为45.13%，腹泻与免疫抑制剂之间存在明确的剂量依赖关系[20]。霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一种抗增殖的免疫抑制剂，临床上出现原因不明的腹泻时，常认为是MMF 引起的[21]。FK506 和MMF 是诱发胃肠道症状的主要免疫抑制剂，FK506 联合MMF 时，可导致胃肠道不良反应发生率升高[22-23]。MMF 导致腹泻的发病率为19.3%～79.2%[24]。

2.4 肠道菌群失调 肾移植术后病人由于麻醉、手术及药物等相关因素影响，肠道运动功能受损，引起肠机械性运动障碍，胃肠道功能紊乱，消化不完全，吸收量减少，动力加速，导致大便次数增多，形成腹泻。研究表明，肾移植病人肠道菌群的丰度、微生物群落以及菌群多样性构成与健康对照者比较差异有统计学意义，而这种差异往往与肾移植病人术后的感染、排斥、腹泻等多种并发症密切相关[25]。有研究显示，肠道内环境紊乱导致参与肠道代谢的共生菌减少，是导致肾移植术后早期腹泻的主要原因，肾移植术后发生腹泻的病人胃肠道内瘤胃球菌属、梭菌属、拟杆菌属和粪球菌属的丰度低于未发生腹泻者，而肠球菌和大肠杆菌丰度增加，且粪便中肠球菌丰度与腹泻呈正相关[26]。53%的肾移植术后腹泻病人存在肠道菌群失调，这也是肾移植术后发生慢性腹泻的主要原因之一。

2.5 其他因素导致的腹泻

2.5.1 营养相关性腹泻 肾移植病人营养失衡严重，移植后，为了改善病人的营养不良及代谢紊乱状态，常在术后早期应用肠内营养。营养液的种类、供给营养液的技术以及肠道对营养液刺激而发生的分泌反应等是常见造成营养相关性腹泻的原因[27]。同时有研究表明，血清清蛋白＜20 g/L 的病人肠内营养病人腹泻发生率为27%[28]。

2.5.2 移植后淋巴增生性疾病（post transplant lymphoproliferative disorders，PTLD） 与正常人群相比，肾移植病人肿瘤发病率升高，PTLD 约占儿童肾移植病人肿瘤并发症的53%，成人约占15%。肾移植术后长期服用免疫抑制剂导致免疫功能受损，感染EB病毒后，病毒在体内持续复制，诱发PTLD。主要症状包括慢性腹泻、体重减轻、厌食以及腹痛等[29]。

2.5.3 移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF） 研究显示，发生DGF 是肾移植围术期腹泻的独立危险因素[30]，主要原因在于病人肾功能恢复不佳，导致经肾脏排泄的药物在体内浓度升高、腹泻风险增加。

2.5.4 其他原因 肾移植病人的年龄、性别、供肾类型以及病人本身有糖尿病、炎症性肠病、肠易激综合征等疾病史的影响，肾移植病人腹泻发生率高于正常人。有研究发现，腹泻发病呈现季节性分布，4月、10月、11月呈现高峰[31]。术后病人不良的生活习惯、食物、进餐地点和外出就餐次数等都是导致腹泻发生的危险因素[32]。

3 肾移植病人腹泻护理干预

3.1 对症处理 肾移植术后病人采用Hart 腹泻计分法判断是否发生腹泻，若24 h 内每次粪便评分相加超过12 分，即可判断为腹泻。综合病人的流行病学资料，完善血常规，肝、肾功能，大便常规、培养及涂片，特异性抗原、特异性核酸检测，寻找寄生虫卵等方法明确病原微生物，必要时通过肠镜、病理检查明确腹泻病因和类型。对症治疗：①改善病人一般状况，制定个体化的营养管理方案，实施肠外营养为主、逐步过渡到经口进食的管理策略；②纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，根据病人的血气结果、移植肾、心肺功能以及病人的尿量情况，采用“量出为入”的原则合理补液及电解质，定期监测电解质，及时发现和处理病人的酸中毒和高钾血症，维持水、电解质平衡；③一般止泻药物的治疗，予以肠黏膜保护剂，如蒙脱石散，根据大便涂片选用活菌剂改善肠道微环境，蒙脱石散联合益生菌可以迅速恢复肠道菌群，从而控制腹泻；④饮食护理，对于轻中型腹泻给予清淡、流质或半流质温凉饮食，避免高纤维、高脂饮食过度刺激肠道，同时注意饮食卫生，避免因食物不洁导致的腹泻，对于重型腹泻甚至呕吐病人予以暂禁食；⑤密切监测病情，观察并记录病人腹泻次数及量的变化，准确记录病人的24 h 出入量，大便的颜色、性状及量，监测病人体温变化，询问病人是否有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等并发症，同时监测病人肾功能、血肌酐情况，评估病人腹部体征变化以及移植肾情况，有无压痛等其他伴随症状，及时发现排斥反应及其他并发症；⑥做好病人的生活护理，指导病人使用氟尿嘧啶和生理盐水、碳酸氢钠交替漱口，预防口腔感染；餐具每日煮沸消毒；⑦密切监测免疫抑制剂药物浓度[33-34]。严重腹泻影响免疫抑制剂的吸收，故需严密监测病人免疫抑制剂药物浓度的变化，避免因药物浓度剂量过高引起药物中毒、浓度过低造成排斥反应。

3.2 病因治疗 感染性腹泻：进行病原体培养和检测，明确病原菌并进行药物敏感试验；抗生素相关性腹泻病人：停用或更换抗生素，联用益生菌制剂[35-36]；细菌感染：考虑甲硝唑、万古霉素治疗等；真菌感染：静脉应用治疗量伊曲康唑；巨细胞病毒感染：给予更昔洛韦治疗[37-38]；诺如病毒：一线治疗是支持治疗，重点是补充液体和电解质，管理诺如病毒感染最有效的策略是减轻免疫抑制[39]。

在以免疫抑制剂药物作为肾移植后腹泻的首要原因之前，必须对其他可能的腹泻原因进行细致的评估，排除感染诱因和伴随使用其他易致腹泻药物，如质子泵抑制剂、抗生素和利尿剂。确定为免疫抑制药物诱导的腹泻时，首先调整药物浓度超过规定的剂量，若未超过目标剂量，应在严密监测肾功能的情况下通过减量或停用1 种或几种免疫抑制药物，如FK506、MMF或者环孢素，改用其他胃肠道反应小的免疫抑制剂，以免加重排斥反应[40]。研究显示，对于免疫抑制药物诱发的腹泻，减少FK506 或者MMF 的剂量后，病人腹泻症状会明显好转[41-42]。对于疑似肠道菌群失调的病人，立即停用或换用抗生素并补充微生态制剂。研究表明，通过微生态制剂可以改变肠道菌群的组成，保护胃肠屏障，抑制病原微生物的侵入[43]。对于营养相关性腹泻病人，选择合适的营养液，选用不含乳糖营养液和低脂营养液，营养液配制过程应避免污染，已开启的营养液，放置时间不超过24 h，调整营养液的浓度、速度和量；严重者暂停肠内营养，改用肠外营养。对于严重腹泻病人以及复发性疑难梭菌感染的腹泻病人，粪菌移植目前已受到广泛关注[44]。国内外采用粪菌移植的方法治疗移植后腹泻的病人已经取得了良好的效果[45-46]。

3.3 腹泻的预防 腹泻是一种可预防的疾病，通过科学的治疗和护理大部分可以得到有效控制。通过安全饮用水、使用改进的卫生设施等预防腹泻，消除或降低人群暴露危险，加强健康教育，培养个人卫生习惯，接种疫苗等可以有效预防腹泻[47]。

3.4 皮肤护理 腹泻病人，尤其是长期腹泻病人肛周皮肤受到粪便刺激出现潮红、破损、溃疡、压疮甚至脓肿，增加病人的痛苦，故应保持床单位整洁舒适[48]，每隔1～2 h 协助病人翻身1 次，避免皮肤过度受压；遵医嘱使用止泻药物，观察用药后的效果，介绍腹泻及腹泻管理的相关知识；嘱病人排便后以消毒湿纸巾擦拭，注意动作轻柔，清洁皮肤后，可用油剂涂抹，防止肛周皮肤红肿，若已发生红肿，禁止局部按摩，可使用5%鞣酸软膏涂抹，必要时采用局部氧气创面疗法，促进创面愈合。

3.5 安全管理 腹泻病人营养较差、体质虚弱，频繁如厕易发生跌倒等不良事件，故需留陪护，协助病人活动；保持病室、卫生间等地面干燥；提醒病人穿着适合的衣物及防滑的鞋子；每班评估，床头放置防跌倒安全标识，严格交接班，做好病人及陪护的安全教育；病人外出检查前，评估身体状态，由医务人员陪同外出检查。

3.6 心理护理 肾移植病人发生严重腹泻后，减少或者停用免疫抑制剂加大了排斥反应的风险，病人对于手术成功后出现的各种并发症往往表现巨大的失望、质疑、担心、焦虑[49]。故需加强肾移植术后病人的健康宣教，给予病人更多的帮助，及时沟通，满足病人的需求，介绍腹泻的原因及治疗方法，列举成功的案例，提高病人的治疗依从性，消除病人顾虑。

4 小结

腹泻是肾移植术后常见的不良反应之一，长期慢性腹泻会导致病人脱水、营养不良，影响其生活质量，严重腹泻还会导致移植肾失功或病人死亡[50]。肾移植术后腹泻包括感染性腹泻、抗生素相关性腹泻、免疫抑制剂诱导的腹泻、肠道菌群失调导致的腹泻以及其他因素导致的腹泻。护理包括腹泻的预防、对症处理、病因处理、皮肤护理、安全护理以及心理护理。目前，关于肾移植病人腹泻的研究大多聚焦于腹泻与免疫抑制剂二者的关系研究，对于肾移植病人腹泻的护理缺乏多中心的干预研究。未来应开展更多的护理干预对照研究，从而制定科学、有效、安全的方案，早期及时治疗和护理有助于提高肾移植病人的生活质量。