肺移植病人非计划性重返ICU 影响因素研究进展

林 燕，王奉涛，耿 可，高春华，俞 超，张 帅，褚君卿

浙江大学医学院附属第一医院，浙江 310000

终末期肺部疾病病人实施内科或外科治疗不再有效时，肺移植（lung transplantation，LT）是延长其生存时间的首选治疗方式[1]。随着现代医疗技术的进步与管理水平的提高，肺移植病人的预后得到很大改善，但移植后各系统生理机能与心理紊乱均会导致移植后病人重返ICU[2]，降低病人的生活质量。研究表明，从ICU 转出的病人有较高的重返ICU 风险，且重返ICU的病人死亡率明显高于单次入住ICU 病人[3-4]。Chen等[5]研究显示，与未再入ICU 的病人相比，重返ICU 的病人死亡率增加了2～10 倍，住院时间延长了1 倍。研究显示，重返ICU 的肝移植病人死亡率为12%～18%，肾移植病人死亡率为36.8%～40.3%，肺移植病人则高达62.5%[6-8]。肺移植病人重返ICU 增加了医疗、护理难度及社会、经济压力，造成医疗资源的严重浪费，同时ICU 重返率也是评价ICU 医疗、护理质量的指标之一[9]。现对肺移植病人非计划性重返ICU 护理相关影响因素进行综述，以期为制定针对性的干预措施提供理论依据。

1 肺移植病人非计划性重返ICU 现状

1.1 重返ICU 的概念 随着生物-心理-社会医学模式的转变，ICU 病人的远期预后越来越受到国内外研究者的重视，重返ICU 是指病人在一次住院期间，因各种原因导致病情在短时间内加重需再次返回ICU治疗[5]，ICU 转出后3 d 内再入ICU 称为早期重返，4～7 d 再入ICU 称为晚期重返[9]。国内研究者大多关注3 d 内病人重返ICU 状况，而国外研究主要聚焦于病人整个住院期间的ICU 重返发生情况。

1.2 肺移植病人重返ICU 现状 肺移植病人因不同程度的基础疾病及移植本身的特殊性决定其术后管理的复杂化，所以肺移植术后的治疗和护理是一个长期、细致的过程。肺移植病人疾病反复与易感性往往导致病人术后出现不同的并发症，有较高的再入院率与ICU 重返率[5]。Osho等[10]的一项回顾性研究显示，795例肺移植病人30 d 再入院率为45.4%，在不同诊断类别和手术类型中再入院率相似。Torre 等[11]的一项研究回顾性分析了174 例肺移植后重返ICU 病人的常见原因，肺移植术后病人重返ICU 的直接原因包括急性呼吸衰竭、感染性疾病等，其中肺炎最常见，其次为低氧血症、急性细胞和体液排斥反应，且为主要死亡原因。Cohen 等[6]对40 例重返ICU 的肺移植病人的临床资料进行分析指出，该类病人重返ICU 原因复杂且死亡率较高，建议采取相应措施，改善肺移植病人重返ICU结局。目前，国内对肺移植病人的研究多集中于术后康复、并发症处理及恢复期生活质量等方面[7]。对肺移植病人ICU 重返率的调查以及重返因素的探索相对较少，尤其缺乏多中心大样本的调查研究。国内外研究均表明，重返ICU 的病人预后更差，病死率升高、住院时间延长，同时增加了社会医疗与经济负担。因此，探索与肺移植重返ICU 病人高死亡率相关的影响因素非常必要。

2 肺移植病人非计划性重返ICU 的影响因素

目前，国内外已有研究者对ICU 转出病人重返ICU 的影响因素进行了探究，并构建了ICU 住院病人非计划重返ICU 的风险预测模型[12-13]，研究结果显示，重返ICU 病人的死亡风险更高，但对影响肺移植术后病人再入ICU 的影响因素的研究相对缺乏。本研究通过分析国内外相关文献，探索肺移植病人非计划重返ICU 的影响因素。

2.1 病人自身因素

2.1.1 社会人口学特征 Singer 等[14]研究指出，肺移植病人重返ICU 率在年龄上差异无统计学意义。由于对不同年龄肺移植病人重返ICU 的纵向对比研究相对较少，所以肺移植病人重返ICU 是否因年龄而有差异也不能得出确切的结论。研究表明，文化程度低的病人自我学习及理解能力较差，难以改变固有的不良生活习惯，不能坚持系统治疗；部分文化程度较高的病人难以用所学知识正确指导日常行为，出现知识丰富而自我管理水平低的现象[15]。因此，病人文化程度与肺移植病人预后无明显相关关系。此外，医疗保险类型、营养状态、社会支持、自理情况都会对ICU 病人重返ICU 的风险产生影响[15]。临床工作中可通过健康教育、心理护理等加强和提高病人的自我管理水平，引导并降低病人不良心理及躯体问题的发生，最终达到提高病人的生活质量及生存率、降低ICU 重返率的目的。

2.1.2 症状负担：疾病担忧、焦虑与失眠 随着医疗水平的提高，肺移植技术不断成熟，病人病死率和术后并发症发生率降低，但由于治疗成本高、周期长、预后问题多等均会引起术后病人对疾病的担忧和恐惧，移植前存在焦虑或沮丧情绪的病人在术后更易出现负性心理[16]。焦虑是肺移植病人的常见症状，焦虑发作与肺部疾病的症状和体征密切相关，主要表现为心动过速、呼吸困难。病人对疾病担忧与焦虑会对其功能独立、生活质量及快速康复产生不良影响[17]。因此，提供良好的个人支持系统、人际关系和社会支持系统或许能提高肺移植病人的自尊水平，减少病人负性情绪，提高病人的适应能力。从生理角度讲，长期睡眠不良状态影响病人的生理机能，造成不良结局，同时不良治疗结局又会加重睡眠困扰，形成恶性循环。睡眠质量差会增加病人的焦虑、烦躁、抑郁和其他负面情绪，影响病人的心理健康和生活质量。因此，关注肺移植人群的睡眠状况尤为重要。要求医护人员密切观察病人病情变化，注意观察病人的行为表现与心理活动，采取有效的心理护理方法，减轻病人的心理负担，促进其身心康复。病人良好的心理素质和应对能力促使其积极应对疾病。同样，足够的家庭经济及心理支持、社会关怀度能够降低病人的疾病不确定感，改善病人的社会功能及生活质量。

2.1.3 创伤性谵妄 创伤后应激障碍是由于经历或目睹死亡威胁、重伤或性暴力等创伤事件而引发的衰弱性心理状态，与侵入性思维、避免创伤提醒、认知和情绪恶化有关。肺移植病人创伤后应激障碍发生率为12%～15%，高于普通人群的2 倍[18]。肺移植术后急性期创伤性谵妄可能是创伤、药物和麻醉导致谵妄状态的医疗创伤的累积结果，该结果易引起病人焦虑、高血压、躁动或失眠[19]。肺移植病人在使用易引起谵妄的药物或面对某些医疗、护理活动时，虽然看似稳定或能够充分应对创伤，但在心理上可能不具备处理肺移植康复需求的能力，未经治疗的创伤后谵妄的病程通常较长，病情恶化会影响移植病人的恢复，表现为医疗、护理不依从，身体失调或生活质量差等[18]。为了解决创伤后应激障碍，必须对肺移植病人进行特殊的心理教育，包括创伤后应激障碍症状学的性质和对移植结果可能产生的不良影响。此外，还可通过接受针对性的循证治疗，如认知加工治疗、以创伤为中心的认知行为治疗、叙述性暴露治疗、眼动脱敏或长时间暴露治疗，预防创伤后谵妄[19]。

2.1.4 病人依从性 肺移植术后需长期服用免疫抑制剂以及更复杂的辅助治疗方案，以降低自身排异反应，而应用免疫抑制剂治疗的同时会导致病人本身的抵抗力降低。因此，对于肺移植病人来说，术后严格遵医嘱用药，提高用药安全具有重要的意义[20]。文献研究显示，移植病人的抑郁症状会降低病人依从性，从而导致生存质量下降、增加发病率及病死率[21]。肺移植病人住ICU 期间是由护士根据医嘱帮助病人服用口服药，并且按时监测其血药浓度，极少会发生抗排异药物相关不良事件，住ICU 期间病人具有较好的依从性。病人出科或出院后用药需进行自我管理，在家庭、社会、经济和自我意识等因素影响下，药物治疗方案的复杂性，以及对药物疗效的怀疑或担忧心，往往导致病人依从性下降，用药错误屡见不鲜。其次，病人出院后社交活动增多，照护者也难以时刻陪伴在其身边，部分病人年龄偏大，器官功能衰退，其视觉、听觉和记忆功能等均有不同程度的降低，服药依从性进一步降低。有研究指出，部分肺移植病人出院后由于缺乏相应的知识和技能，导致自我管理能力及依从性下降，用药依从性差又使病人面临排异反应、药物不良反应甚至重返ICU 等后果[22]。因此，肺移植病人术后依从性管理任务艰巨而长远。

2.2 疾病相关因素

2.2.1 移植类型 移植类型是否影响肺移植病人生活质量以及重返ICU 率尚无定论。一项使用圣乔治呼吸问卷的研究显示双肺移植病人的生活质量评分高于单肺移植病人，但双肺移植病人的总体健康、精力和社会功能等维度评分低于单肺移植病人[23]。另有研究报告指出，移植类型不会影响肺移植对病人的生活质量，单肺移植和双肺移植病人移植后较移植前躯体维度总分均大幅上升，两组之间差异无统计学意义，但双肺移植病人的躯体维度总分高于单肺移植病人[24]。移植类型对肺移植病人生活质量的影响还有待通过大样本观察来确定，或者使用更为敏感的特定测量工具观察肺功能差异。

2.2.2 移植并发症 肺移植术后出现并发症的病人重返ICU 的风险是无并发症病人的1.6 倍[10]，并发症越多风险越高，病人合并症（糖尿病、心房颤动、胸腔积液、呼吸短促、术前开放性创伤）不会对术后结局产生影响，移植后并发症主要包括以下几种。

2.2.2.1 胃肠道并发症 肺移植后胃肠道并发症发生率为3%～57%[25]，影响肺移植病人的生活质量。胃食管反流病是肺移植术后病人常见的并发症，临床表现为返酸、恶心、呕吐，发生率为50%～75%[10]。胃食管反流病与多种因素有关，如手术等导致迷走神经损伤引起的功能性幽门狭窄和胃瘫，或原发疾病、药物治疗副作用等因素导致的胃和食管蠕动受损，该系统并发症的持续时间是肺移植病人躯体方面生活质量的独立影响因素。

2.2.2.2 闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans symptom，BOS） 胃食管反流病引起的肺部吸入可进一步导致BOS，造成移植肺功能退化，表现为慢性肺功能下降，影响病人的生活质量，即使治疗，最终也会导致呼吸衰竭[26]。BOS 早期的症状和体征是非特异性的，部分病人可能会主诉疲劳和无效咳嗽，经历缓慢的进展或间歇性的功能丧失；另一部分病人则表现为快速的呼吸衰竭[27]。BOS 可导致病人肺功能下降，对肺移植的长期预后不利，肺移植术后应增强免疫抑制治疗和感染控制，阻止BOS 的发生和进展[26]。

2.2.2.3 感染 肺是开放性器官，肺移植术后病人较其他器官移植病人更易发生感染。肺部感染作为常见并发症及致死因素，严重影响病人的生存率。有研究表明，肺移植后第1 年感染风险最高，肺移植术后早期(30 d 内)是肺部感染发生的高峰期[28]。一旦发生感染，需尽快确定细菌种类和基因型耐药特征，选用敏感抗生素。

2.2.2.4 排异 肺移植术后病人必须服用免疫抑制剂维持免疫抑制状态，防止移植肺发生排异反应，而并发症多的病人需提高免疫力，促进机体康复。发生排异反应的病人更易出现新的术后并发症，进而导致再入院或重返ICU[29]。排异反应是移植术后常见问题，因表征隐匿，极易忽略，故应加强病情观察，发现异常症状及时汇报。

2.3 家庭社会因素 肺移植病人病情危重，易出现焦躁、悲观等负性情绪，不利于病人康复，家庭支持对于病人康复尤其重要。有研究表明，家庭的支持性心理护理干预可有效提高肺移植病人的心理弹性，促进病人积极应对疾病，改善病人的社会功能及生活质量[30]。家庭成员对病人健康的应对反应可能会影响病人的幸福感与自信心，反之，病人的应对反应和生活质量对照顾者的幸福感和生活质量也至关重要[31]。Devito 等[31]研究指出，病人-照顾者的关系对病人的心理健康具有重要的临床意义。照顾者协同医护人员共同参与移植病人的治疗和护理，有利于病人疾病的治疗和康复，提高移植病人疾病的认知水平和生活质量。照顾者在照料术后病人的过程中，往往容易忽略自身健康，加之病人预后不确定性增加照顾者的心理负担，容易造成身体透支，影响病人的照顾质量。另一方面，家庭环境、卫生状况及温湿度与医院差异大，粉尘、烟雾、感冒难以防范，这些都是导致病人病情反复再次入院的因素。此外，家庭成员因工作、学习等压力易造成对病人的疏忽，使病人产生孤独感，进而丧失治疗信心，同样不利于病人预后，增加再入院风险。

3 减少肺移植病人重返ICU 的护理干预措施

3.1 促进肺移植病人早期肺康复

3.1.1 保持气道通畅，防止误吸 肺移植术后早期气道管理难点包括以下3 个方面[32]:①术后病人气道内产生大量黄色水肿液及少量积血，严重影响移植肺的预后，故应评估气道情况，及时清除肺水肿液。②因相关神经反射弧被切断，咳嗽反射仅是残余气管的反射作用[4]，气道湿化对于肺功能的恢复至关重要。③术后病人发生高碳酸血症，增加肺循环阻力，氧疗方式的选择是保护移植肺、减轻高碳酸血症的关键。序贯式氧疗护理是气道管理的重点。肺移植术后建立人工气道，会引起或加重肺部感染，不利于病人康复。在病情允许的情况下，应尽早撤机，减少呼吸机相关性肺炎的发生。由于移植肺功能尚未完全恢复，撤机后病人易发生低氧血症，如何预防低氧血症、降低再次气管插管风险是肺康复的关键。肺康复指南明确提出，无创持续正压通气和经鼻高流量吸氧可有效改善肺功能，可作为肺移植术后病人撤离人工气道后的过渡治疗[33]。

3.1.2 肺移植病人围术期的营养支持 肺移植围术期营养管理即在移植前做好营养评估、移植后早期实施肠内营养。选择合理的营养方式有助于提高肺康复水平，降低术后并发症发生率与ICU 重返率[34]。目前，我国肺移植技术处于快速发展阶段，病人术后营养相关并发症问题日趋凸显，应给予足够重视。术前存在营养不良、手术创伤以及术后免疫抑制剂的使用均会导致病人术后营养状态急剧下降。术后强烈应激状态使得病人分解代谢和合成代谢均处于较高水平，若不给予早期干预，可出现严重的低蛋白血症、消瘦甚至恶病质。术后病人营养补充对于促进肺功能恢复和提高存活率有重要作用。肺移植期间长时间麻醉加重胃肠道功能损伤，消化吸收功能下降、食欲差，营养摄入远远不能满足机体所需，早期肠内营养期间要注意个体化选择肠内营养制剂，喂养过程中防止胃肠道不耐受引起腹泻、腹胀和呕吐等[35]。

3.1.3 肺移植病人早期肺康复 有效的肺康复可促进术后病人康复，延长生命，提高生存质量[36]。肺康复通过对病人进行全面评估，制定综合干预措施，改善病人的生理和心理状况，提高康复依从性，促进健康行为。肺移植术后早期病人肺功能尚未恢复，应尽早进行呼吸功能锻炼，改变呼吸模式，实现肺复张，改善肺功能[37]。由于肺移植术后病人长期卧床，身体虚弱，咳嗽能力下降，易发生坠积性肺炎，可应用气道振动相关仪器进行正压振动训练，松解及祛除肺内黏痰，改善肺活量，降低术后肺部并发症。

3.2 药物管理

3.2.1 用药指导 指导病人学习用药知识，认识到正确服药的重要性，树立治疗信心，提高治疗依从性，主动配合治疗，重视监测、复查，提高用药效果。他克莫司（FK506）是终身治疗药物，用药前告知病人及其家属，使其做好充分的思想准备，树立长期服药乃至终身服药的观念[38]。由于FK506 极易造成肝中毒，使用FK506 前后要注意监测血药浓度，以便及时调整用药剂量，充分发挥其免疫抑制作用，最大限度地降低不良反应。告知病人要按时、定量服药，自行增减药量、停药都会造成严重的甚至致命的结果[39]，服药过程中出现任何不适需及时告知医生。另外，由于该药的吸收受食物的影响，脂肪会降低该药的吸收速度和数量，病人应低脂饮食，空腹服药或至少在进食前1 h 或进食后2～3 h 服药，如出现漏服应在2.5 h 以内及时补服，以后照常按时服药；温开水送服药物，不应与其他药物、食物或饮料同时服用。

3.2.2 药物不良反应观察 告知病人及家属严密观察药物的不良反应，包括肾损害、腹胀、嗳气、呕吐、胸痛、胸部不适、心悸、震颤、头痛、高血钾及糖代谢异常等，告知病人所有不良反在FK506 减量和停药后均可恢复[40]。

3.2.3 家属教育指导 病人术后需终生服药，整个治疗过程应得到家属的配合、支持，良好的家庭支持是康复的重要保障。由于服药的长期性，治疗前就应让家属了解病情、所用药物疗效、可能的不良反应、血药浓度监测的必要性和重要性，促使家属有足够的信心和耐心，督促病人配合治疗。

3.3 健康教育 肺移植病人在疾病管理方面面临挑战，多学科团队应加强病人康复、营养、免疫抑制剂、排斥反应、感染和突发情况处理等方面的健康教育，同时发放健康教育手册或书面材料，以提高其认知水平和依从性，促进其适应新的生活方式。梁韵娟[41]通过对40 例肺移植病人实施自我管理模式教育，在病人出院时、出院后3 个月、6 个月采用监测氧合指数、肺功能检测和简明健康状况量表进行测评，结果发现病人自我管理能力及生活质量均得到提高。目前，针对肺移植病人健康教育的内容尚不统一，未来可依据美国胸科协会制订的病人健康教育指南优化健康教育途径。

3.4 心理干预 肺移植病人因担心手术风险及疾病预后，可能面临巨大的心理压力，加强其心理关怀及社会支持十分必要[42]。积极的心理疏导和认知行为干预可有效改善病人的心理健康水平，提高其应对能力和生活质量。有研究报道，接受心理治疗的肺移植候选病人的照顾者比未接受心理治疗的病人的照顾者表现出更高的生活质量、更少的情绪障碍和更高的社会亲密度[43]。因此，心理健康评估和支持性干预措施的整合对预防继发性社会心理疾病具有重要意义。

4 展望

肺移植手术近年来发展迅速，移植病人的数量逐年上升，移植技术水平达到或接近国际一流水平，护理方面也需不断提高质量，做好病人转科或出院护理服务准备，降低ICU 重返率。未来可进行风险预测工具的开发和研究，用于识别高危病人，制定干预措施，预防病人早期重返ICU。