茯苓四逆汤治疗午时心动悸验案思考

李超瑞 晏蔓柔 郭华

1 病案摘要

患者，男，28岁。在校研究生，2021年4月15日初诊。主诉:每日中午(11：00～13:00)阵发性心悸七年余。患者自诉，每日中午心动悸的情况开始于大二(2014年)，当时正值盛夏，午睡时平卧即觉心中不适，伏在桌子上才能休息片刻。自此以后七年时间发病无间，三年前有加重倾向，严重时上午九时即觉心中莫名不适，伴有舌头不自主跳动，眼涩，口中苦涩，心烦，待觉有气从胸腔下散到腹部方可缓解，每至中午12:45分准时发生心动悸，自气管至口中觉苦，伴有烦躁，头面略觉胀，过后觉疲惫欲眠，行心电图检查未见任何异常。患者既往曾患再生障碍性贫血十余年，服激素药三年余，病情与日俱重，后以割治疗法治愈。

患者为医学生，自发病时起，自行服用多种药物。起初以病发于盛夏，从病因论治，似属暑热扰心，自服六一散，觉小便增多，继服则不效，而有加重之势；2020年5月，偶然检阅《伤寒论》：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。从方证相应思路入手，遂开具炙甘草汤原方(不用清酒)七剂，三服后觉心胸部，有一团气微觉发胀，缓缓下行，动悸稍安，服完10剂后无明显改观；继而2020年10月左右，又思久病气血阴阳俱虚，薯蓣丸为平补之剂，自服半月，觉身体整体状况好转，但心动悸未有明显变化。

患者刻下症状：面色晦暗，形体消瘦，嘴唇色暗，觉右胁下部不舒，自觉怕冷，手温不及额温，口渴而不多饮，平时不觉乏力，精神佳，纳可，寐差，且休息不好时觉两乳内胀痛，心悸发作后常会有嗳气。小便正常，大便时溏。舌淡胖略有齿痕，左脉沉细，右脉沉微。患者自述，中午发生心动悸，自气管至口中觉苦，伴有烦躁，头面略觉胀，发作时脉象转洪大。仔细思考病机，患者素体阳虚，然而出现上焦热象，且服用清热利湿药症状先减后加重，应是湿稍去后伤阳，所以考虑患者体内有水湿停留，上焦热象为虚阳外越征象。故诊断为心悸病，辨证为真阳不足，虚阳外越，水饮上犯，肝寒脾弱。予茯苓四逆汤加减，处方如下：炮附子12 g、干姜9 g、白术9 g、党参9 g、炙甘草6 g、吴茱萸12 g、茯苓20 g，10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者禁食生冷，不可饱食，注意保暖。

2021年4月27日，二诊。患者服完觉辛辣满口，第三剂时觉上午舌头跳动感消失，心中动悸减轻，发作也不甚痛苦，苦味不再上泛到口中。仍旧怕冷，嘴唇颜色稍红，口渴好转。舌胖略好转，纳可，晚上觉困，寐安。两乳胀痛减轻，嗳气依旧，排气增多。大便未见明显好转，脉沉细弱，较前稍有力。初剂中病，效不更方。前剂更进七剂，处方：炮附子15 g、干姜12 g、炙甘草15 g、茯苓25 g、党参12 g、制吴茱萸12 g、白术9 g，七剂，水煎服，日1剂。

2021年5月10日，三诊。患者服完七剂，午时心动悸不再发作，中午已能平卧休息，唇色稍红，诸症均已消失。怕冷减轻，大便较前好转，脉象沉细弱有力，断药期间病情未曾反复，右胁不适感消失，手温较额温高，曾经虽然怕冷，但皮肤触之觉热，现在怕冷减轻而周身皮肤觉微凉舒爽。患者大病已去，不烦更进汤药，予附子理中丸两盒调理，不宜久服。嘱：清心静养，节饮食，慎寒凉。随访至今病情未曾反复，且体质较前增强。

2 分析与讨论

本案治疗几经变方才收获满意疗效，这也体现了中医临床思辨过程。现将该患者数年来治疗经过及本次就诊情况分析详述如下：

2.1 变方中寻求准确的辨证

患者病发于盛夏，且伴有心烦、口渴，发作时脉见洪大，辨为暑热扰心，方用六一散，方中滑石、生甘草合用使暑湿之邪从小便排出。患者服后小便增多，病情稍减，即体内水湿排出后，水饮扰心的情况得以缓解，继而病情加重是因为该患者本有真阳不足、水湿内犯的病机。阳虚为本，水饮为标，标暂去固稍缓，而滑石之寒、甘草之利更加重阳虚本质，故而病情加重。患者继服炙甘草汤，炙甘草汤方证为心之气血阴阳俱虚、鼓荡无力而出现脉结代、心动悸。患者症见心动悸，且平时脉细弱，采取简单的方证对应思想，应用炙甘草汤，结果病情稍缓而不进。究其原因，患者幼时患病严重，且长时间服用激素类药物，中医认为激素过用会有多种不良反应，如甘宁峰[1]等结合临床经验，总结出糖皮质激素不良反应有：损伤真阴，耗伤肾精；耗伤正气，引邪内陷；阳气懈堕，阴损及阳等。该患者长时间服用激素，导致阴阳俱虚、阳虚为主，而炙甘草汤调补气血阴阳，以滋补阴血为重，因而病稍好而不进。阳虚之证而用炙甘草汤轻则不效，重则有害，近代辽宁名医刘冕堂[2]指出：“按他经亦有此症(脉结代，心动悸)，是阳分大虚，虚极生寒，非姜附辛热不为功，若用此药(炙甘草汤)，是速其死也。”幸而患者未再进服。患者2020年10月又服薯蓣丸两瓶，《金匮要略》：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”[3]薯蓣丸全方具有扶正祛邪、健脾益肺、补气养阴、滋阴助阳、三焦同调的功效。患者素体虚弱，气血阴阳俱损，以薯蓣丸不寒不热，不燥不烈之品服之，虽然稍有益处，但终究药不对症，久不见功。

患者三次治疗均未取得明显疗效，根本原因是辨证不准确，只抓住片面的水湿、虚劳标证，而未把握真正的病机。该次治疗对患者症状及病程进行了中医病因病机的详细分析，从整体出发，辨证论治，从而获得了准确的病机。

2.2 心悸发午时需考虑虚阳外越

患者长时间服用激素，面色晦暗，形体消瘦，嘴唇色暗，平素畏寒，整体呈阴阳俱虚、阳虚为主的状态；口渴不多饮，为水饮内停、阳不化气的表现；患者平时不觉乏力，精神佳，纳可，休息不好会觉两乳内胀痛，为虚阳亢盛于外的征象；而心悸、烦躁等症发于午时者，郑钦安[4]说：“人身真气从子时一阳发动，历丑、寅、卯、辰、巳，阳气旺极，至午、未、申、酉、戌、亥，阳衰而下潜藏。”患者真阳不足，水饮上僭，阳欲下不能，故而交战动悸则发；手温不及额温者，人体外肤为膀胱所主，太阳寒水用事，因而正常时头面冷而手足温，今患者虚阳外越，故而头面热于手足；休息不好两乳胀痛者，张锡纯[5]谓：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。又肝与胆脏腑相依”肝为一阳初生之脏，寐差则血不归肝，肝失濡养则生发不足，累及于胆，少阳不足而胁肋不舒，两乳属肝，肝气欲脱而从其所属，故而胀痛。结合以上症状患者病机可断为真阳不足，虚阳外越，水饮上犯，肝寒脾弱。值得注意的是虚阳外越并非急危重症才会出现的病机，由于现代生活方式的改变，导致患者病情日益复杂，部分患者时有局部虚阳外越的表现，其中尤以病发于午时及午后局部热甚等为主要临床表现。

2.3 茯苓四逆汤辨证应用

茯苓四逆汤是载于《伤寒论》的一首名方，由茯苓四两、人参一两、生附子一枚(去皮，破八片)、炙甘草二两、干姜一两半组成，即四逆汤原方加人参一两、茯苓四两。该方用于:“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。揣摩条文可知，发汗或兼下后，病情没有缓解而出现烦躁的病人，适合应用茯苓四逆汤。《本草思辨录》[6]云: “烦出于心，躁出于肾。”陈修园[7]在《长沙方歌括》中言：“汗伤心液下伤肾，肾躁心烦得媾昌。”汗为心之液，发汗后，阳随汗外泄，心阳不振而见烦；兼下则阴液随之而损，肾气随阴脱而不固，因而见燥。本方以四逆汤振奋阳气、回阳救逆，以人参生气而益阳，妙在用四两茯苓，伐水饮而使不上逆扰心，则神自安；水利而脾自健，肾水有所制而不上犯，则躁自除。全方配伍精当，药专力宏，为治疗阴阳两虚，而以阳虚为主兼有水饮上泛证候的著名方剂。当代学者在临床广泛应用该方，如任智宏[8]、夏裕[9]等运用茯苓四逆汤治疗慢性心力衰竭取得的良好的疗效；许保华[10]运用茯苓四逆汤治疗38例血栓闭塞性脉管炎患者取得满意的疗效；还有冮顺奎[11]应用茯苓四逆汤治疗不寐等。

本案患者平素阳虚、水饮内停，且午时发作心悸、烦躁、头面略胀等症，契合茯苓四逆汤临床表现，并根据兼证稍作加减，予茯苓四逆汤加吴茱萸、白术。方中四逆汤振奋肾阳而扶助心阳，茯苓利水渗湿、宁心安神，党参补气而助阳，吴茱萸温润肝气，白术则健中焦之脾，合而用之，阳盛阴消，土强而湿去，因而能够一剂即中。又如此虚寒之人，当以大剂予之，而处方药少而量微，却疗效显著为何？因为患者属虚劳之体，久服激素，阴阳衰惫，大剂予之恐不胜药力而有他变，所以少少与之，以观后效。诸症俱失而以附子理中丸善后者，因为脾为后天之本，人体精微物质俱从脾胃化生，稍补脾胃使中气健而劳自复。不宜久服者，人体有自愈之能力，药物只可辅助，取而代之则人体日惫，药效日微，而当用药之时，恐药反不能建功。

3 结语

该患者心动悸七年余，自服中药欠佳，而本次诊疗半月许便使七年之疾涣然若释，除得益于经方之功外，更有赖于辨证之准确。心悸一症，《中医内科学》[12]将此归类为：心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻心脉、痰火扰心等七类型，现代医家[13-14]从本虚标实的角度出发，认为心悸单一证候较少，常是虚实相兼，以虚为主。心阳不振、水气凌心两型似乎已经接近真阳不足、虚阳外越、水饮上犯证型，但终究未能点明，茯苓四逆汤亦不为教材所载，笔者认为，在学好教材之余，当广征博采，丰富临床知识，不断探索治病的最佳方药，促进中医的发展。