从水火气血论治黄褐斑

计广 刘思含 蔡玲玲 张丰川

黄褐斑，为中青年女性多见的黄褐色面部对称性色素沉着斑。其皮损表现为大小不一、边缘清楚的黄褐色斑片，常对称分布于颜面颧部及颊部[1]，中医称“黧黑斑”“面尘”。目前认为本病的发生与肝、脾、肾三脏关系密切，常见证型可归纳为肝郁气滞证、气滞血瘀证、脾虚湿阻证、肝肾阴虚证[2]。

《黄帝内经》有云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”“水火者，阴阳之征兆也。”又言“人之所有者血与气耳”“血气未并，五脏安定……血气不和，百病乃变化而生。”气血作为人体生命活动的物质基础，阴阳作为解释人体生命活动的基本规律，笔者结合黄褐斑之病证特点及临床心得体会，总结出从“水”“火”“气”“血”辨证论治本病，望为临床治疗黄褐斑提供新思路。

1 水斑

“水斑”一词由刘渡舟教授首先提出。在《伤寒论十四讲·苓桂剂的加减证治》中，刘渡舟云“水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今阴邪博阳……故其人面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑。”在《伤寒论诠解》辨太阳病脉证并治法之小青龙汤篇中，刘渡舟认为伤寒水饮病中，若水寒郁遏阳气，患者面色可见青色或黧黑之色，亦或下眼睑呈青暗之色，称之为“水色”；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，面部可出现对称性的色素沉着，称之为“水斑”[3]。虽刘渡舟教授将水斑解释为伤寒水气类病的一种特殊临床表现，但为黄褐斑之“水斑”的辨证论治提供了理论支持。

水斑者，即水湿之邪所致黄褐斑。《素问·经脉别论篇》有云: “饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若水液停聚水道，颜面水湿泛滥，面色不华，可致水斑发病。水斑斑片边界不清，呈黛黑色，色泽鲜亮，眼睑可见卧蚕。《金匮要略》言：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽。”卧蚕是水气病的特征表现，亦可作为水斑的辨证要点之一。此外，水饮之邪随三焦气机升降出入而变动不居，水蓄膀胱见小便不利，水湿困脾见脘腹痞胀、泛恶欲吐、大便溏泄，水阻上焦见渴欲饮水、饮不解渴，黄褐斑患者见到此些症状，可考虑辨证为“水斑”。水为阴寒之邪，易伤阳气，得温乃化；病痰饮者，当以温药和之。基于仲景之法，刘渡舟教授提出应用小青龙汤、苓桂剂、真武汤以温化水饮治疗水斑[4]；其中笔者临床应用五苓散加减，治疗黄褐斑之水斑，疗效更为显著。五苓散为伤寒通阳化气、行水散湿之方。笔者认为，黄褐斑核心病机为本虚标实，小青龙发汗之力太过恐动劫虚人之阴液，而五苓散之白术、茯苓兼有补益固本之功，利水而不伤正；黄褐斑生于头面皮表，五苓散中配伍辛温之桂枝，较真武汤而言，可直达头面，善清肌表之邪，故五苓散更适用于黄褐斑之水斑。临床中，笔者常在五苓散基础上加冬瓜皮、陈皮以增强行水化湿之功效。水斑患者若见畏寒肢冷、精神不振等阳虚之象，需配伍附子、细辛、巴戟天以温阳利水；水湿之邪外溢肌肤，周身水肿又见恶风、身重者，合用越婢汤以发越水气；若体内三焦水湿之邪泛滥，见舌苔滑腻者，加用杏仁、蔻仁、薏苡仁，体现三仁汤“宣上畅中渗下”之思想。附病案一则以资佐证。

2 火斑

火斑，即火热邪气所致黄褐斑。《素问·至真要大论篇》云“诸痛痒疮，皆属于心(火)。”“火”作为六淫邪气之一，是皮肤病的重要致病因素；此处笔者从三个角度阐述“火斑”。

2.1 郁火致斑

《医宗金鉴·外科心法要诀》载黄褐斑“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上。”此处“火燥结滞”可用“郁火”解释。玄府不通、痰瘀阻滞、气机不运、相火失常等皆可出现体内郁火[5]，郁火结聚于局部，气血不畅、伤阴损络，面部不华，出现黑斑。郁火所致黄褐斑者，往往斑片颜色鲜明，而面容色黄无泽。

《古今名医方论》云：“所谓郁者，清气不升，浊气不降也。”此时开郁散火、升清降浊，选用升降散。本方配伍升宣之僵蚕、蝉蜕，降浊通瘀之姜黄、大黄，可通调上下气机，而开通三焦郁火。其中蝉蜕，蜕者，脱壳之意，《本草经疏》载其能蜕翳障，取类比象，笔者认为其亦有脱去面部黑斑的功效。此外，郁火若不能外透，易内陷血分、阻滞血行，黄褐斑之皮损表现也符合血络瘀阻之象，升降散之僵蚕、蝉蜕可通血络，姜黄、大黄又入血分，故本方可气血同调，清透郁火的同时又可散血中瘀热[6]，进而消退黑斑。临床应用需结合脏腑辨证，肝经郁火盛，见口苦咽干、急躁易怒者，加龙胆草、川楝子；心经郁火盛，见心烦失眠、口舌生疮者，加莲子心、灯芯草；肺经郁火盛，见咳嗽少痰、口燥咽痛者，加黄芩、枇杷叶；脾胃郁火盛，见胃中嘈杂、消谷善饥者，可合用泻黄散。

2.2 虚火致斑

《外科正宗》云“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”，提出了虚火致斑的病机。肾阴亏损，水不制火，虚火内生，上浮于面部，熏灼面络，颜面失养，而生黑斑。虚火之斑颜色褐黑，而两颧潮红；可伴烘热汗出、五心烦热、口干生疮、腰膝酸软等症状。虚火生于不足，不可单纯地清泻，治宜滋、宜补、宜潜[7]。正如张景岳《景岳全书》中云: “实热之火，可以寒胜，可以水折，所谓热者寒之也; 虚热之火，不可以寒胜，不可以水折，所谓劳者温之也。”此时滋肾养阴、引火归元，笔者选用陈士铎之引火汤。虚火上炎，必滋其水：引火汤中熟地、麦冬、五味子滋阴益肾，“壮水之主以制阳光”；巴戟天补肾助阳，体现“善补阴者，必于阳中求阴”的思想；反佐健脾利湿之茯苓，能够通利而导虚火归原。临床使用引火汤治斑，笔者常加黄柏。《本草经疏》载黄柏可补肾水、泻相火，是清虚火的要药，临床应用具有很好的疗效。虚火上浮，若出现头晕耳鸣、失眠多梦等症状，宜添加龙骨、牡蛎、珍珠母以重镇潜阳；对于女性虚火火斑患者，若正处于更年期且有明显更年期综合征表现者，可合用二仙汤，以平衡阴阳、调理冲任。

2.3 火(光)毒致斑

黄褐斑的发病发展与日晒密切相关，且行激光治疗后可能出现色斑面积增大、颜色加深的情况[8]。《素问·五常政大论篇》注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”凡是对人体产生危害的都可以用毒来解释，因此将过量的日光照射以及激光刺激概括为“光毒”[9]。光毒侵袭面部肌肤，致火毒结聚，灼伤面络，而导致黄褐斑发生或加重的患者，面部多出现灼热、潮红等炎症反应。此时要特别注意清解光毒，笔者使用青蒿鳖甲汤加味。因光毒火斑之发病，是由于光邪侵袭，邪毒滞留在肌肤皮表所致，并未深入体内脏腑；而青蒿鳖甲汤养阴清热，长于透邪外出体表，故选用本方。同时现代药理研究提供了理论支持：青蒿鳖甲汤中青蒿通过抗炎和免疫调节机制可以起到光保护作用，而生地的抗氧化作用可有效调节紫外线诱导的细胞凋亡[10]，从而改善黄褐斑色素沉着情况。笔者临床中运用青蒿鳖甲汤治疗光毒火斑时，常加金银花、白花蛇舌草以清热解毒，体现中医“急则治其标”的原则。

3 气斑

《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病上焉。”黄褐斑常见病因之一为肝郁气滞。情志不畅，肝郁气滞，气不行血，颜面气血失和而生斑。气斑斑色深褐，常弥漫分布；伴心烦易怒、胸胁胀满、经前乳房胀痛、寐差等症。此时可选用逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸疏肝理气[11]治疗气斑。此三方为疏肝理气解郁常用方剂，临床使用时应有所侧重。肝郁气滞兼脾弱血虚者，宜逍遥散；兼胁肋胀痛者，宜柴胡疏肝散；兼见痰湿、食积或血瘀者，宜越鞠丸。笔者疏肝理气治疗气斑时，常加用玫瑰花、合欢花、月季花等具有理气解郁功效的花类药，因花类药灵动升浮、轻清宣畅，既有助于药力直达病所，又有利于透疹消斑。

除了上述肝气郁滞证型外，还应特别注意黄褐斑患者肺气不宣、卫气郁闭的情况。《灵枢·本脏》中“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也。”卫气司腠理之开合，保护肌肤之润泽。若肌表卫气闭郁，司开阖之功能失常，致邪气滞留于表，会使肌肤不荣。正如《四圣心源》所言：“卫气郁闭，发肤失其熏泽，故肤肿而毛落。”黄褐斑患者若出现卫气郁闭会致面色晦暗、色斑顽固难化，同时可伴寒热、喘嗽、排汗失常等表现。笔者认为，此时治疗黄褐斑，需酌情配伍白芷、荆芥、麻黄、杏仁等以畅通肺气、开散卫郁，进而才能淡化黑斑。综上，笔者将黄褐斑肝气郁滞、卫气闭郁者归结为“气斑”范畴。

4 血斑

《灵枢·经脉》云：“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者。”《普济方》所论“面上黯，此由凝血在脏。”血瘀在黄褐斑的发病发展过程中始终是关键要素[12]，正所谓，“有斑必有瘀，无瘀不成斑”。血斑者，即血行不畅，日久成瘀，瘀阻颜面，而形成色斑；瘀血不除，新血不生，颜面失于荣养，色斑会发展加重。血斑皮损表现为面部出现较多颜色晦暗的斑块，患者可出现肌肤甲错、两目黯黑等症状，而女性患者常伴有月经的失常。现代医家论治黄褐斑时也都认识到活血化瘀的重要性。陈彤云[13]治疗黄褐斑治血四法中选用通窍活血汤以活血化瘀通络；刘巧[14]在治疗黄褐斑时，认为无论病在何脏，在治疗中皆应加用活血化瘀的药物，如当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金等。笔者临床治疗黄褐斑过程中，强调随治疗进展，根据患者具体情况而循序渐进加强活血化瘀力度。治斑经验方美白玉容汤中配伍当归、红景天、丹皮、陈皮、玫瑰花、僵蚕等，其中当归、丹皮、玫瑰花具有活血散瘀消斑功效，但此三味活血力度偏弱，丹皮偏于凉血散血，玫瑰花偏于理气散血，将此类药物归为“和血药”[15]；在诊疗过程中若发现患者具有痛经、经期较多血块、脉弦涩、舌暗有瘀斑等血瘀程度较重的症状，常加川芎、桃仁、红花等“活血药”；根据治疗效果及疾病进展，若患者血瘀证改善不明显，则加水蛭、三棱、莪术之“破血药”，使瘀去血行；同时，考虑到久病瘀血阻络，酌情使用地龙、蝉衣、全虫这些虫类药以通经络、散瘀滞；若血斑患者出现阳气不足之象，单纯活血化瘀恐难以起效，此时需适当配伍肉桂、附子以温阳，党参、黄芪以益气，鼓舞阳气以推动血液运行，有助于提高治斑疗效。

5 验案举隅

患者，女，37岁，2021年3月初诊。主诉：面部起色斑6个月。患者两颊、颧部、下颌见大面积褐色斑片，面色无华，诉晨起眼泡浮肿，平素纳差，食后胃胀，睡眠质量不佳，小便可，大便不成形，舌红苔白滑，脉濡；西医诊断：黄褐斑，中医诊断：黧黑斑之水斑。方药：茯苓15 g、猪苓15 g、桂枝10 g、泽泻15 g、白术15 g、当归10 g、炒僵蚕10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陈皮10 g、冬瓜皮15 g、车前子10 g、珍珠母30 g、合欢皮10 g，14剂，颗粒剂水冲服，日1剂，分两次服。

二诊：皮疹稳定，诉晨起眼睑浮肿次数减少，胃胀好转，睡眠有所改善。调整方药：茯苓15 g、猪苓15 g、桂枝10 g、泽泻15 g、白术15 g、当归10 g、炒僵蚕10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陈皮10 g、冬瓜皮15 g、珍珠母30 g、合欢皮10 g、鸡内金10 g、干姜6 g、泽兰10 g，14剂，服法同前。

三诊：色斑淡化，眼睑浮肿症状基本消失，食欲好转。调整方药：茯苓15 g、猪苓15 g、桂枝10 g、泽泻15 g、白术15 g、当归10 g、炒僵蚕10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陈皮10 g、珍珠母30 g、柏子仁20 g、鸡内金10 g、干姜6 g、泽兰10 g、牡丹皮10 g、红花6 g，14剂，服法同前。

按 患者水液代谢失常，水湿停聚，阻滞气机，颜面失于荣养，出现黄褐斑。且水湿之象明显，见目肿、胃胀、大便不成形、舌红苔白滑、脉濡。中医辨为黧黑斑之水斑。治以行水化湿消斑，选方五苓散加减；在五苓散原方基础上加当归、月季花、玫瑰花和血散瘀消斑以治其标；僵蚕性轻属风药，善达头面，引药入经，且僵蚕色白，可“以色治色”淡化黑斑；冬瓜皮、车前子加强利水渗湿之功效，待复诊时水湿之症改善则去；患者眠差，珍珠母、合欢皮以安神助眠，后用柏子仁以改善睡眠质量；患者胃胀、食欲不振，故用干姜、鸡内金温中健胃，其中干姜亦有助于温化水饮；随治疗过程深入，水湿之邪渐退，适当加用活血化瘀药物如泽兰、丹皮、红花以进一步消退黑斑。经治疗后，患者色斑淡化、症状改善，疗效满意。

6 小结

中医以阴阳为纲，人体以气血为要。基于中医基础理论，笔者简化辨证思路，提出从“水”“火”“气”“血”辨证论治黄褐斑，清晰形象地认识本病，望为黄褐斑之中医治疗提供借鉴；然而在临床诊治过程中，此四种证型往往穿插、交织，随病情进展证型或相互转化，因此需要审其症、究其因，切忌“攻其一点、不及其余”，遣方用药做到灵活变通，方能取效。