“通达表里”治疗带状疱疹经验浅谈

王思晴 侯艺涵 王晓旭 丁姗姗 张广中

带状疱疹是感染水痘—带状疱疹病毒后，邪伏于内，由情志内伤或饮食劳倦等诱发，致使肝郁化火，脾胃失健，湿热内盛，经络郁阻，外攻皮肤所致[1]。目前学界普遍认为湿、热、瘀在带状疱疹发病中占据重要地位，治疗以清热利湿、活血化瘀为主。笔者基于“夫病在内者，可以反映于外”等理论及带状疱疹的发病特点，结合临床经验，提出带状疱疹为表里同病，外感寒邪是重要诱因，表里之气机不通与水湿凝聚是发病关键。初期以解表散寒祛湿为重；中期以内化水湿为主，整体祛寒湿，加用部分清解郁热之品；后期以疏肝解郁、温阳化气为主。“通达表里”贯穿全程，直至表解里和，疾病得解，收效甚佳。本文将从病因病机、治法、遣方用药思路等方面阐述治疗经验并介绍验案两则，希望对拓宽同道治疗带状疱疹的思路有所裨益。

1 表里气机不通、水湿凝聚是带状疱疹发病的病机关键

关于带状疱疹的病因病机，年莉教授[2]提出本病病位在肝、脾、心，病因在外为外感毒邪，在内为情志内伤或饮食不节，各种原因所致湿、热、火毒客于经络，气滞血瘀，阻遏经络致病。临床辨证可分为肝经郁热、脾虚湿蕴、痰瘀阻络三型。张晓琳等[3]提出带状疱疹病位在心、肝、脾，辨证要点为火、毒、湿、热、瘀、虚六点。程宏斌等[4]提出对带状疱疹进行分期辨证论治，早期肝胆郁热，中期脾虚湿蕴，后期气滞血瘀。综合多方观点，目前认为带状疱疹多由湿、热、瘀所致，而笔者对此持不同观点。

刘渡舟在《伤寒挈要》[5]中指出 “夫病在内者，可以反映于外”，带状疱疹虽发于肌肤，但其病因出于内外两端。带状疱疹发病常由邪气引动而发，初起即发于肌表，出现红斑水疱，伴汗出异常、脉浮等症，以表证为主。笔者在临床上多见感寒后发生带状疱疹者，本病春秋季多发，气温波动大，易感寒邪，寒湿之邪郁于肌表，玄府郁闭，阳郁于内，郁而化热。现代都市中人们贪凉饮冷、工作节奏快、生活压力大、熬夜等均导致阳气耗损，阳虚无力温煦、运化，水液输布失常，痰饮水湿内停，以致机体整体偏寒湿，表现出腹胀满、大便粘腻等症[6]。嗜食肥甘厚味或情志失调，肝郁化火，均易助湿生热，但热象仅表现在局部，而非全身，整体偏寒，局部偏热，寒热错杂，似阴阳格拒，上下内外均不得通达。此外，带状疱疹常单侧发病，《素问·阴阳应象大论篇》云“左右者，阴阳之道路也”“百病生于气”，气机不畅则阴阳失衡，变证由生，若影响津液代谢，水湿发于肌肤则为红斑水疱，气血壅滞不通则为疼痛。水湿一证，在内表现为局部郁热，在外表现为寒湿。气机运动与水液代谢相辅相成，在本病发生发展过程中占据重要地位。

因此，笔者认为带状疱疹属表里同病，外感寒邪是带状疱疹发病的重要诱因，表里之气机不通与水湿凝聚是发病关键。

2 通达表里应贯穿带状疱疹治疗全程

2.1 治疗带状疱疹应以表里通达为目的

通达表里是在表里双解的基础上实现表里通达，《黄帝内经》云“其在皮者，汗而发之。”孙淼[7]使用祛风解表、解表祛湿、火郁发之、散寒止痛四法给邪出路以解表，使湿化、热除治疗带状疱疹。现代文献数据库中治疗带状疱疹的方剂多以辛味药针对初期外邪袭表或中期邪毒壅盛气滞血瘀之证[8]；苦味药针对中期湿热邪毒入里化热、湿热搏击之证；甘味药针对后期毒邪已去、气血受伤之证。王海隆教授[9]基于“膜原理论”创立温补托清法治疗带状疱疹，温补以托邪、清解以驱邪，循环往复，直至病解。以上治法既有祛风、祛湿以解表，又有清解以驱邪治表，既有火郁发之、散寒止痛，又有温补托邪之法治里，笔者认为，这些治法不可孤立存在，而应相辅相成，使表里气机通达，疾病得消，故提出了“通达表里”治疗带状疱疹。

2.2 注重整体，分期辨证论治是治疗前提

带状疱疹发于肌肤，可见红斑、水疱、渗出，呈现热象，多数医家用清热解毒之法治疗。笔者认为，除了关注皮损局部的热象，也应结合当下患者的生活环境和状态，看到机体内在寒湿的一面，不一味使用寒凉药进行攻伐，而应整体辨证，根据患者体质决定用药方向，必要时加用清热之品。

带状疱疹在不同阶段症状、体征各有特点，故应注意分期辨证论治。本病初起即为表里合病，故常用表里双解剂。初期以解表祛湿为重，中期以散寒化湿为主，辅以清热，后期以理气、温阳为主。表里双解法贯穿全程，循环往复，使上下内外气机条畅，水液运行正常，表解里和，表里通达，疾病得解。

2.3 初重解表，中化寒湿，后调气机

笔者临床发现带状疱疹多为外感寒邪与体内湿邪搏结发于肌表，故初期多辛温宣散解表，开通玄府，宣畅表里气机。此时，皮疹渗出较多，水液转输失常，故应联合治水。治水分“开鬼门”“洁净府”二法，笔者在临床上均有应用，如麻黄连翘赤小豆汤，外疏散肌表之邪，内清利脏腑湿热；又如越婢加术汤，使风邪从皮毛而散，水湿从小便而利。本病中期多寒热错杂，在里整体为寒湿，局部有郁热。局部郁热多为中焦蕴热，如脾胃蕴热及肝胆蕴热，内部寒热错杂，不得交通。因此，治疗应寒热兼顾，使用发汗结合利小便之法，通利表里之寒湿，同时清解局部蕴热。带状疱疹之疼痛会引起患者一系列不良情绪，如焦虑、抑郁、紧张和悲观等，导致肝气郁结。此外，瘙痒、疼痛等症见于疾病全程，显于疾病后期，与气机失调、水湿凝聚关系密切，故本病后期多从肝、脾论治，以疏肝解郁、温阳化气为主要治法，调动全身气机，使气化、水行。

3 通达表里方药选择应内外兼顾，寒热平调

3.1 麻桂类方合理选用以开表玄

外感风寒是带状疱疹“表里同病”的关键所在，但并非必要条件。李小军等[10]挖掘《伤寒论》中“表里疾病观”的相关条文，提出表的部位应包含呼吸道、皮肤、肌肉、血脉等，表位的症状常见有咳、喘、无汗、汗出、身痛、不寐等。因此，判断患者有无表证，不需明确的外感病史。对于带状疱疹患者而言，有皮疹、感觉异常、汗出异常等症中任意一条均可使用“通达表里法”。在疾病初期着重治表，多根据患者平素性情急躁与否、大便干结与否判断寒热偏盛偏衰，热盛者用麻黄连翘赤小豆汤、大青龙汤等偏寒之品，寒盛者用桂枝加葛根汤等偏温之品。

3.2 五苓散适当加减以化水湿

针对内在之寒湿，笔者常用五苓散达到温阳化气，利水渗湿之功。后世医家多认为五苓散为太阳膀胱蓄水证，小便不利是重要的用药指征[11]，但笔者认为，五苓散使膀胱气化得利，三焦水道得调，水液输布正常，腠理开阖相宜，则汗出异常可解，故常将五苓散用于汗出异常者，不论有无小便不利均可取得较好疗效。无汗可予麻黄加强开腠理之功，有汗可予桂枝调和营卫，如此便可使腠理开阖相宜，内外之水液转输正常。脾胃蕴热者可加石膏、玄明粉、芒硝等，肝胆蕴热者可加柴胡、郁金等，另加枳壳、枳实等理气之品使内外气机畅达。

3.3 柴胡类方联合温里药，理气温阳以收功

本病后期常需结合患者发病诱因及平素身体状况加减用药，怕冷者，加附子温通经脉；情志异常者，予柴胡剂，如小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴桂温胆定志汤等和解表里，理气疏肝，达到善后的目的。对于带状疱疹疼痛严重者，笔者常合用牵正散或六神丸加强止痛之功。徐浩刚等[12]用小柴胡汤合牵正散治疗带状疱疹后遗神经痛疗效显著，笔者认为牵正散可用于带状疱疹全程，以情志失调为诱因且窜痛明显时使用效果颇佳。

3.4 合理用药、注重细节

带状疱疹为表里同病，初期以治表为主，处方剂数较少，患者需及时复诊调药，以免病邪由表入里已深，所予之药在表之力足，而入里之力乏，出现“医反汗之”之证，变证丛生。此外，用药还需重视药后调护，如服五苓散后需多饮暖水[13]等，能够获得患者如实反馈，并及时调整对治疗疾病意义重大。带状疱疹为伏邪后发的皮肤病，诱因在其发生发展中十分重要，若患者既往有“结节”病史，多为情志失调，气机不畅[14-15]，可成为带状疱疹发作的一大诱因和缠绵不愈的重要原因，治疗中需注意疏肝理气，并重视生活调摄及情绪疏导。

4 病案举隅

4.1 散寒除热，温阳化气

患者，男，47岁，内蒙古人，2021年4月6日初诊。患者8天前受凉后出现左胁肋部、左上腹簇状红斑水疱，伴瘙痒、疼痛，疼痛视觉模拟评分7分，影响睡眠。平素性情急躁，喜食牛羊肉。2020年冬季起开始怕冷，无汗。小便调，大便日一行，不成型；既往甲状腺癌术后；舌紫暗胖，苔白厚腻，脉浮弦。中医诊断为蛇串疮(外感风寒，湿热内蕴证)，方拟麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减，处方：麻黄6 g、蜜桑白皮15 g、连翘6 g、赤小豆30 g、苦杏仁6 g、炙甘草6 g、大枣6 g、生姜6 g、猪苓9 g、泽泻9 g、炒白术9 g、茯苓9 g、桂枝6 g、柴胡15 g、葛根15 g，3剂，水煎服，日一剂，早晚分温2服。嘱患者：服药后多饮暖水，覆被取微汗，避免汗出当风。近期少食肉类。

2021年4月9日二诊：患者无新发皮疹，但疼痛较前稍重，疼痛视觉模拟评分9分，服上方后未覆被取微汗，仍无汗，小便调，大便2次/日，色黑质稀。舌暗淡胖，苔微黄厚润，有齿痕，脉浮缓。方拟大青龙汤加减，处方：麻黄18 g、桂枝6 g、苦杏仁9 g、炙甘草6 g、生石膏15 g、生姜9 g、大枣12 g、茯苓9 g、枳壳5 g、玄明粉冲服3 g、清半夏18 g，4剂，煎服法及嘱托同前。

2021年4月13日三诊：原皮疹消退结痂，疼痛次数减少，烧灼感减轻，不影响睡眠，疼痛视觉模拟评分5分，仍怕冷，无明显汗出。舌淡苔薄黄，脉沉。方拟桂枝去桂加茯苓白术汤，处方：白芍30 g、炙甘草30 g、生姜30 g、大枣30 g、茯苓30 g、生白术30 g，4剂，煎服法同前。

2021年4月17日四诊：疼痛次数明显减少，无烧灼感，疼痛视觉模拟评分2分，已对生活无影响。因欲改善怕冷症就诊，二便调。舌红苔薄黄，舌体胖大，脉沉滑。继予前方加黑顺片先煎12 g，7剂，煎服法同前。

按 本例患者久居风寒冰冽之地，受寒后发疹，寒郁肌表，腠理闭塞，无汗、怕冷、脉浮、皮疹等均是“寒湿在表”的印证。患者嗜食肥甘厚味，寒湿郁而化热，郁热于里，故皮疹色红，灼热痒痛，性情急躁，舌暗胖均是瘀热在里之征。《伤寒论》第262条指出“伤寒瘀热在里……麻黄连翘赤小豆汤主之”，故初诊以麻黄连翘赤小豆汤外解肌表寒湿，内化脏腑郁热，嘱患者注意药后调护。二诊时患者因未遵嘱托，仍为表里不和，疼痛加剧，继续沿袭初诊思路，选用解表清里力度更强的大青龙汤，再次向患者强调药后调护的必要性，患者遵医嘱执行后，仍难汗出。“无汗”从太阳表证入手不得解，便另寻它法。陈明等[16]指出桂枝去桂加茯苓白术汤中所言“头项强痛，翕翕发热，无汗”的病机为阳郁水停，病位在足太阴脾，与本例患者病证相符，整体为寒湿所困，阳郁不得外达，脾胃蕴热，寒热错杂，予桂枝去桂加茯苓白术汤调和营卫，运脾利水。四诊时患者以怕冷为主症，脉沉，阳郁基础上可能有阳虚，故守原方，加附子振奋阳气，通达表里郁遏之气。

4.2 散寒解郁，行气利水

患者，女，52岁，2021年5月11日初诊。1周前右侧头颈部红斑伴疼痛，疼痛向头顶放射痛，自觉与受凉相关，服风寒感冒颗粒效果不佳，就诊于社区医院考虑为“带状疱疹”，遂来诊。疼痛不越过身体正中线，疼痛视觉模拟评分10分，影响睡眠。平素易生闷气，口干口苦，腋下、腹股沟易汗出，气短乏力。小便调，大便1～3日一行，质黏，臭秽。舌红苔薄黄，舌中裂纹，脉弦细而滑；既往左肺结节病史；2020年绝经。中医诊断为带状疱疹(寒邪束表，气滞水停证)，方拟葛根汤合五苓散加减，处方：葛根45 g、麻黄9 g、桂枝15 g、生姜15 g、炙甘草30 g、白芍30 g、大枣10 g、生石膏30 g、猪苓10 g、泽泻10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、北柴胡15 g、郁金15 g、防己15 g、生黄芪15 g，3剂，水煎服，日一剂。嘱患者：服药后多饮暖水，身体微汗即可。

2021年5月14日二诊，患者无新发疹，放射痛减轻，疼痛视觉模拟评分8分，汗出可，大便头干后溏，舌红苔燥，舌中裂纹，脉弦细。方拟桂枝加葛根汤，处方：桂枝30 g、白芍30 g、炙甘草30 g、生姜15 g、大枣15 g、葛根45 g，8剂，煎服法同前。另包牵正散，处方：制白附子3 g、僵蚕3 g、全蝎3 g，8剂，打粉，温水冲服。

2021年5月22日三诊，患者原皮疹干燥脱屑，疼痛视觉模拟评分2分，因3天前开始晨起眼睑浮肿，傍晚下肢浮肿就诊，口干减轻，眠浅易醒，二便调。舌红苔白脉弦细而滑。方拟越婢加术汤加减，处方：麻黄18 g、生石膏30 g、生姜9 g、炙甘草6 g、炒白术15 g、大枣15 g、姜半夏15 g、煅牡蛎30 g，3剂，煎服法同前。

2021年5月29日四诊，患者疼痛消失，无浮肿，仍口干口苦，喜热饮，2天前生气后胸胁胀满，大便偏干。舌红苔白根腻，脉沉弦细。方拟小柴胡汤加减，处方：炙甘草20 g、干姜10 g、北柴胡10 g、黄芩10 g、党参10 g、生姜10 g、大枣10 g、姜半夏10 g、煅牡蛎30 g、芒硝冲服3 g，7剂，煎服法同前。

按 本例患者病程中未见水疱，疼痛剧烈，本次发病为外感寒邪，玄府郁闭，情志内伤，肝郁化火，阳郁于内，不得外达所致，皮疹仅见潮红斑片，极易误诊。患者受凉，易汗出，且大便偏黏，湿性显著，病位在头颈，予葛根汤外解肌表之寒，升津舒筋，引药上达头面。患者有汗，故桂枝用量大于麻黄。表虚不固易汗出，予防己黄芪汤益气固表，另予五苓散散未解之表邪，行内停之水湿。口干口苦是肝胆蕴热之征，予柴胡、郁金散肝经郁热。二诊汗出减少，大便性状改变是湿浊渐去之征，巅顶部放射痛仍明显，与肝郁化火，肝风内动相关，故加用牵正散祛风通络止痛，其中白附子入阳明经，善行头面，与皮疹部位相合。三诊疼痛骤减，水肿部位善行数变，晨起阳气渐长，头面肿胀，午后阴气渐长，下肢肿甚，前期治疗以解肌发表为主，水液转输异常未得重视，肿胀与阳虚风气袭表，水湿停于肌表相关，故予越婢加术汤健脾化湿，以麻黄外散肌表之邪，白术内利肌表之湿，使水气从腠理、从小便而解[17]。四诊时，患者水肿俱消，疼痛俱除，仅留胸胁胀满、口干口苦，与小柴胡汤四大主症多有重合，故以小柴胡汤疏气行滞收功[18]。

5 结语

笔者认为带状疱疹多为外感寒邪诱发，即使无外感风寒病史，也有表证存在。表里之气机不通与水湿凝聚是发病关键，饮食不节、情志失调是发病的重要诱因。治疗前需判断患者病情处于哪一时期，如皮疹初起，伴随汗出异常，则属于初期，以解表散寒祛湿为主，使在表之气通达。中期皮疹基本处于稳定期，不再出现新发皮疹，以感觉异常和疼痛为主要表现，此时需结合时代特点，关注患者体质，治以内化水湿为主，整体祛寒湿，酌用部分清解郁热之品，使表气与里气相回旋。后期皮疹基本消退，仅留疼痛及感觉异常，受疾痛长期困扰，患者多伴有情志异常，故治以疏肝理气，温阳通络为主，使上下内外之气相交接。如此，便能达到“五脏元真通畅，人即安和”之目标。